PATERNALISMO Y AUTONOMÍA

 

En otra nota de El Cohete a la Luna (“El Estado de la salud pública”, 3 de mayo) escribí sobre la tensión entre las medidas coercitivas del gobierno (cuarentena) para preservar a la salud como bien común, y el deber de respetar los derechos y libertades de cada persona a decidir sobre su propio proyecto de vida. Esa tensión corría el riesgo de derivar o bien en un exceso de paternalismo gubernamental frente a la autonomía de los ciudadanos, o por el contrario en un exceso de las libertades individuales frente al interés colectivo.

Señalé entonces el desarrollo que esa tensión tuvo en los sistemas de salud hasta llegar a la diferencia entre el enfoque universalista de los derechos humanos, por un lado, y el individualismo privatizador neoliberal de las corporaciones biotecnológicas, por otro. Pero también mencioné que el surgimiento de la bioética en los años '70 puso fin a la justificación moral del paternalismo tanto en la relación entre profesionales de la salud y pacientes como en las relaciones del Estado y sus intervenciones en salud pública sobre el conjunto de la población. Quiero ampliar esto.

 

 

Hablar, actuar, y justificar

Subrayé “justificación” teniendo en cuenta que en la vida social y política muchas veces se observa que al hablar o actuar hay quienes pretenden imponer de hecho actos contrarios a una debida justificación de los reclamos de autonomía o de ejercicio paternalista. Así es como aunque el gobierno actual ha dado cuenta pública y periódicamente de las razones que justifican las políticas con las que enfrenta a la pandemia en consenso con los gobernadores, y ha promovido una amplia participación y compromiso público en la cuestión, algunos medios de comunicación y un conjunto de personas agrupadas como intelectuales se han mostrado preocupados por “la concentración del poder gubernamental” y sus consecuencias.  Y le han criticado con un discurso desmesurado en lo interpretativo y descalificador en sus términos.

 

 

 

 

Quienes deliberan de buena fe comienzan su justificación presentando los datos que dan respaldo a lo que se dice y a los actos que se quieren llevar adelante, y continúan en modo coherente con argumentos en  búsqueda de la verdad y el entendimiento con disposición a escuchar contraargumentos. Pero si un medio de comunicación que se pretende serio, o una persona que se pretende intelectual, dejan de lado el estado de la cuestión según los hechos, como por ejemplo lo que hoy significa la justificación de las relaciones entre paternalismo y autonomía en el campo de la salud, entonces no sólo se vislumbra la poca seriedad y hasta la deliberada falsedad en la información y el diálogo, sino también las diferencias de las estrategias de sus palabras y sus actos con la racionalidad moral en el campo de la salud.

 

 

Todo tiene que ver con todo

Comencemos con los hechos. La frase “todo tiene que ver con todo” está muy extendida. Coloquialmente se introduce para correlacionar distintos hechos que aparentemente no tienen vinculación unos con otros, pero que, se dice, la tienen. Dicha así, esta frase es simpática para el juego de palabras, pero es un insumo debilitante para nuestra inteligencia y razonamiento.

Hay una página web titulada Correlaciones espurias (www.tylervigen.com), que revela las conexiones sin sentido entre cualquier cosa. Allí se puede encontrar una fuerte correlación entre la cantidad de miel que se produce en los Estados Unidos y el número de ejecuciones por pena de muerte, o entre el gasto en ciencia y tecnología con el número de suicidios por ahorcamiento. Son correlaciones, sí, pero no hay ninguna relación de causalidad entre ellas. Sin embargo, alguien puede reclamar que la tienen. Por eso los estadísticos la llaman la “variable escondida” o “factor de confusión”, un supuesto inefable que no se logra expresar en relaciones lógicas y sólo descansa en la mente de quienes lo vislumbran.

 

 

Si en cada día de cuarentena murieran diez personas por Covid-19, a los diez días tendríamos diez veces más muertos. Sería una correlación muy fuerte. Pero no habría ninguna relación de causalidad entre ellas. Algo semejante ocurre con una idea más abstracta como es la de libertad o autonomía, cuando se la correlaciona con la cuarentena sin relación alguna de causalidad. Al descalificar a uno de los nexos causales entre pandemia y días de aislamiento preventivo, que es la razón científica de los infectólogos en cuanto a morbilidad y mortalidad, a la que se llama “infectadura”, luego la curva de “la cuarentena más larga del mundo” se puede correlacionar con la mayor restricción de las libertades desde 1983, al modo en que se correlacionan el consumo per cápita de muzarela y el número de doctorados en ingeniería eléctrica.

 

 

 

 

Paternalismo fuerte y débil

Probar que la limitación de la autonomía de las personas en un Estado democrático es injustificada exige algo más que correlaciones espurias, actuaciones mediáticas, o discursos desmesurados. Con enfoques de este tipo se puede tener una visión tan amplia como para que toda acción de un profesional de salud o de un gobernante sea paternalista si anula una preferencia. Así lo será el establecer un espacio libre de humo o el poner controles de alcoholemia, el exigir cinturones de seguridad o el prohibir la venta de órganos, y también el decretar una cuarentena ante una pandemia. Con ese antipaternalismo podemos llegar al Benefactor Absoluto del Pueblo –dictador claro— que imagina Philip Dick en La fe de nuestros padres, en una alucinada ucronía de un régimen maoísta instaurado en los Estados Unidos, comparable acaso a la conversión de Argentina en Venezuela.

 

 

 

Por eso es que para precisar los términos se ha afirmado que “paternalismo es la limitación intencional de la autonomía de una persona por otra, cuando la persona que limita la autonomía justifica la acción exclusivamente por el fin de ayudar a la persona cuya autonomía es limitada” (T.Beauchamp y L.McCullough, 1984; G.Dworkin, 1992).

Se han señalado otras diferencias conceptuales a tener en cuenta para hablar seriamente de paternalismo y limitaciones injustificadas de la autonomía. Joel Feinberg ha distinguido entre paternalismo “fuerte” y “débil”. En relación a la posibilidad de daño a sí mismo, el primero actuaría tanto sobre las personas no autónomas (un intento de suicidio de un paciente psicótico) como sobre las personas autónomas (cualquier intento de suicidio incluyendo el suicidio médicamente asistido). El paternalismo débil, en cambio, sólo lo haría sobre las personas no autónomas.

Pero Feinberg sostiene que es engañoso llamar a esto paternalismo. Y es que así estaba claro en el “principio de respeto por las personas” introducido en el Informe Belmont (1979) sobre principios éticos para las investigaciones en salud, al considerar al mismo como respeto de la autonomía y protección de las personas no autónomas. La reducción del mismo a “principio de autonomía” por Beauchamp y Childress es parte de ese engaño.

 

 

 

 

Beneficencia general y específica

También hay diferencia en salud en cuanto al alcance que tiene el ayudar a otro, al distinguir entre beneficencia específica y beneficencia general. En la primera se propone en modo justificado un beneficio como prevenir la muerte de un paciente, lo que supera ampliamente a la carga de los tratamientos a realizar. Pero la beneficencia general, sea ésta el avance del conocimiento científico o la presunción de menores costos de un tratamiento, no justifica por sí misma la inclusión de una persona en una investigación ni siquiera con su consentimiento si el riesgo es alto para ella. Por eso las investigaciones “de desafío humano”, como dije en otra nota de El Cohete (“La vacuna”, 17 de mayo), son injustificables.

Pero la cuestión es si la cuarentena queda justificada en tanto restricción de las libertades individuales. Y no ya legalmente, que lo está, sino éticamente. El paternalismo que se pueda atribuir a la imposición de una cuarentena, según Gerald Dworkin, queda justificado por una consideración de la autonomía según la cual la protección preventiva general de la población incluye a los valores  más profundos de cualquier persona. Estos no sólo son el valor que alguien le da a la vida propia en un sentido biológico, sino también el valor dado a la vida de las personas más cercanas que forman parte de su propia identidad. Son los mismos valores que todos y cada uno de los miembros de la comunidad tiene entre sí y que les lleva a ser solidarios. En este sentido profundo de autonomía es que la restricción de la libertad de circulación por el bien común resulta proporcionada para la protección de esos valores.

 

 

Proyecciones

Las creencias deben ser justificadas en relación a la verdad. Pero la crítica que se ha hecho a la concentración del poder gubernamental y su restricción de libertades, con la cuarentena como ejemplo mayor, no se sujeta a justificación alguna. Por eso no se la reconoce como una creencia razonable. Pero como durante los cuatro años del macrismo pudimos ver la técnica de proyección en espejo de sus vicios de poder, es posible pensar que esa crítica no sea más que un reflejo de otro poder, sin legitimidad representativa, republicana y federal, sino el puro poder, ese que Max Weber definía como “la probabilidad de que un actor dentro de una relación social esté en posición de realizar su propia voluntad, a pesar de las resistencias, e independientemente de las bases en las que resida tal probabilidad”. El poder desnudo, sin otra racionalidad o verdad, sea moral o política, que lo justifique. El poder en el que unos pocos actores, con la suma total de las libertades, puedan continuar haciendo su voluntad. Este sí que es un peligro para la democracia.

 

 

 

 

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