Lecciones de la pandemia

 

En primer lugar me gustaría aportar elementos para que definitivamente se abandone la idea de poder obtener la inmunidad de rebaño a través de la infección natural en el caso de la Covid-19. Esta idea está claramente detrás de los planteos permanentes de la oposición, criticando toda medida de restricción aunque haya salvado miles de vidas. También se explicita en algunas afirmaciones de autoridades sanitarias nacionales o provinciales y se plantea en los hechos cuando no se implementan (ni se han implementado) políticas claras con el objetivo de aplastar la curva de contagios. Por otro lado voy a intentar argumentar sobre la importancia de mantener y aumentar las medidas de restricción, de aislamiento social y de cuidados personales mientras se desarrolla el plan de vacunación.

 

 

La utopía de la inmunidad de rebaño sin vacunación

Al inicio surgieron corrientes en la comunidad científica que sostenían como la mejor opción para enfrentar la pandemia llegar a la inmunidad de rebaño por medio de la infección natural. Para ello había que administrar el contagio intentando que el virus no llegara a las personas de riesgo, pero dejar que se esparciera libremente en el resto de la población. Eso fue cuestionado desde una posición ética por el alto costo en vidas que acarrearía. Con el conocimiento que tenemos hoy, el planteo se puede objetar además por su inviabilidad. Me atrevería a decir que es imposible alcanzar la inmunidad de rebaño en la Covid-19 por medio de la infección natural. Veamos los elementos objetivos que tenemos para plantear esta afirmación.

Luego de muchos meses de investigación científica con resultados concurrentes de varios grupos de investigación en el mundo, podemos afirmar que la calidad y cantidad de la respuesta inmune que se desarrolla está asociada a la severidad clínica (es decir a la gravedad de la enfermedad). Esto significa que cuando se transitó por una clínica grave o severa, el organismo genera una respuesta inmune más robusta que cuando la clínica fue muy suave o cuando se transcurrió la infección sin sintomatología. Hay decenas de trabajos que han publicado resultados similares. Como ejemplo expongo los resultados parciales de uno de ellos, en el cual se analizaron plasmas de personas que habían sido infectadas con el SARS COV 2 (virus causante de la Covid-19) con el objetivo de evaluarlos como potenciales dadores para ser utilizados en un tratamiento clínico de transferencia de ese plasma. Cuando el plasma provenía de personas que habían cursado la enfermedad con una sintomatología severa, el 100% de los mismos tenían anticuerpos capaces de neutralizar al virus, y el 68% niveles suficientemente altos para poder ser utilizados en el tratamiento clínico. Por el contrario, cuando se analizaron 2.184 muestras provenientes de personas que habían sido asintomáticas, sólo el 2,5% tenía anticuerpos neutralizantes y solo el 1% tenía una cantidad suficiente para ser utilizada en la terapia de transferencia de plasma.

Estos bajos niveles de anticuerpos que se observan en aquellas personas asintomáticas o con una sintomatología leve llevan a que la inmunidad se pierda en un periodo corto de tiempo. En estudios realizados en Reino Unido se ve que, luego de tres meses, más del 60% de los asintomáticos no presentan niveles de anticuerpos detectables.

Estos datos duros también son sostenidos mediante un análisis comparativo con lo que sucede con otros coronavirus. Tanto el SARS (del inglés Severe Acute Respiratory Syndrome), ocasionado por el virus SARS COV, como el MERS (del inglés Middle East Respiratory Syndrome), ocasionado por el virus MERS COV, producen una clínica mayoritariamente severa, y se desarrolla una respuesta inmune que puede durar varios años mientras, por otro lado, los coronavirus que ocasionan los resfriados estacionales comunes generan una inmunidad que persiste pocos meses.

En un escenario de alta circulación del virus, que es la que ocurre cuando se pretende una inmunidad de rebaño, hay que agregar otro fenómeno: la aparición de nuevas variantes. Como dijimos antes, en la mayoría de las personas que se infectan con el SARS COV 2 se genera una inmunidad deficiente tanto cuali como cuantitativamente hablando (ya que los asintomáticos o con síntomas muy leves son la mayor proporción de los infectados), lo que puede llevar a que las nuevas variantes puedan evadirla. Una respuesta inmune deficiente no va a ser capaz de neutralizar las nuevas variantes, ya que los anticuerpos generados no sólo fueron pocos sino también con poca capacidad de unirse a las proteínas virales (lo que llamamos baja afinidad por el virus). Esta baja afinidad hace que cualquier cambio en el virus que afecte la zona que reconoce el anticuerpo haga que potencialmente se pierda totalmente su capacidad de reconocerlo. En definitiva, la gran mayoría de la población va a volver a ser susceptible a la nueva cepa.

Con este escenario podríamos esperar con bastante certeza que con un virus como el que nos asuela, donde la enorme mayoría que se infecta es asintomática o presenta una sintomatología leve, la inmunidad de rebaño nunca se alcanzará porque simultáneamente ocurrirán dos fenómenos contrapuestos: por un lado, las nuevas infecciones que aumentarán la proporción de gente que puede desarrollar inmunidad, y por otro la pérdida de la inmunidad de aquellos que tuvieron una clínica leve o inexistente. Esto puede parecer una especulación a partir de datos duros, pero a esta altura tenemos la prueba de campo que ya veníamos anunciando hace meses. A mediados de 2020 más del 65% de la población de Manaos, en Brasil, se había infectado con el SARS COV 2 (valor muy cercano a lo que se estima como necesario para obtener la inmunidad de rebaño). Manaos tiene una población extremadamente joven, por lo que gran parte de esas infecciones pasaron inadvertidas en su momento y sólo se pudo tener la dimensión que había tenido la circulación del virus cuando se hicieron estudios de seroprevalencia. En esos estudios no sólo se constató que el 65% de la población había tenido contacto con el virus sino también que en tres meses se producía una pérdida poblacional de anticuerpos de más del 30%, lo cual podía augurar lo que sobrevino después. En noviembre del 2020 advertimos que Manaos entraba en una segunda ola. Hoy tiene muchos más infectados y muertos que durante la primera ola. En Manos se han cumplido los dos elementos que describimos previamente: una población joven con gran cantidad de infecciones asintomáticas o leves, y el surgimiento debido a la alta circulación del virus de una nueva variante (B1.1.28/501.V3). El mito de la inmunidad de rebaño obtenida en forma natural se termina de desvanecer a costa de miles de muertos. Hubo que llegar a este drama para comprender lo que se podría haber previsto haciendo una lectura atenta de los datos, y lamentablemente aún no es entendido por todos aquellos que tienen responsabilidades.

 

 

 

 

 

Vacunas y distanciamiento social

Actualmente el mundo –y Argentina en particular– está transitando este periodo pandémico con fuertes esperanzas en la vacunación como forma de controlar la propagación del virus. Sin embargo, el éxito de la vacunación puede estar estrechamente vinculado al mantenimiento de medidas de cuidado personal y de restricción de la movilidad.

En general las campañas de vacunación no se dan durante el periodo en que está el pico de los contagios, es decir con alta circulación del virus. En los virus estacionales como la gripe, se vacuna antes de comenzar la estación invernal para que en el momento en donde el virus tiene más capacidad de propagarse la mayor cantidad de gente esté inmunizada. La vacunación masiva en momentos de alta circulación trae aparejados nuevos riesgos que es necesario tener en cuenta.

Si bien el SARS COV 2 tiene una tasa de mutación más bien moderada en relación a otros virus ARN (ácido ribonucleico), esto se ve compensado por una gran capacidad de transmisión y replicación, lo que favorece la aparición de nuevas variantes. Cuanta más circulación del virus haya, más aumenta la posibilidad de que surjan nuevas variantes, dentro de las cuales se van a imponer aquellas que mejoran la capacidad del virus de infectar células y de replicarse en ellas, es decir de hacerlo más infeccioso. Esto ya ocurrió cuando en los primeros meses de la pandemia la variante D614 fue sustituida a nivel global por la G614, y es lo que está sucediendo con la variante B.1.1.7 (surgida en Reino Unido), que es alrededor de un 35% más contagiosa. Eso es desafortunadamente más peligroso que si se hubiera vuelto más letal, porque cada nuevo caso infectará a más personas y cada uno de ellos a su vez infectará a otras, de modo que el número de casos crecerá exponencialmente volviéndola en la práctica más mortal (para que el concepto quede claro, voy a precisar que la letalidad se calcula como muertos sobre el número de infectados, mientras que la mortalidad son los muertos en relación a la población total).

A esta altura tendremos que introducir algunos conceptos para seguir avanzando. En primer lugar tenemos que decir que las vacunas por lo general no son esterilizantes, esto quiere decir que no impiden que haya replicación viral, la cual puede suceder durante un periodo breve en la persona vacunada. En general los virus ingresan al cuerpo a través de las superficies mucosas. La administración de las vacunas se hace en general por vía intramuscular, intradérmica o subcutanea. Estas vías son bastante ineficaces en inducir una respuesta inmune protectora a nivel de las superficies mucosas. En definitiva las vacunas van a impedir que nos enfermemos, pero muy posiblemente no van a evitar que durante unos días el virus replique en nuestro epitelio nasal. El escenario entonces al vacunar con una alta circulación del virus es que mientras tanto va a tener oportunidad de replicarse durante un periodo breve en personas que ya tienen montada una respuesta inmune hacia él, si bien durante ese tiempo es posible que la capacidad de contagiar de las personas vacunadas sea muy baja.

Este escenario de alta circulación del virus y un número importante de personas vacunadas (pero no suficientes para disminuir la circulación) genera nuevos riesgos, al generar una nueva presión de selección para el virus. Habitualmente las mutaciones que ocurren al azar y que terminan imponiéndose durante la replicación viral son aquellas que le permiten ser más infectivo (mayor tasa de replicación, mayor afinidad por el receptor de las células, ampliación del tipo de células que puede infectar); en la nueva situación, mutaciones que no le confieran mejoras en estos puntos pero que le permitan evadir la respuesta inmune preestablecida por la vacunación van a ser ahora seleccionadas si el virus llega a tener contacto con personas vacunadas. En la medida que mayor sea la circulación, mayor va ser el número de mutaciones que surjan, mayor va a ser la cantidad de vacunados que tengan contacto con estas variantes y por lo tanto mayor la posibilidad de que se seleccionen variantes que no sean reconocidas por la inmunidad generada por la vacunación. En síntesis aumenta la probabilidad de volver ineficaces a las vacunas. Esto no ocurre cuando se vacuna en circunstancias de baja circulación del virus, ya que cuando llega el periodo propicio para que el virus replique la población está vacunada, con lo cual la capacidad de transmisión baja y con ello la cantidad de ciclos de replicación, que en definitiva es la fuente originaria de las mutaciones que luego serán seleccionadas.

Dicho esto, vemos que vacunar en medio de una alta circulación del virus entraña riesgos que pueden aumentar la probabilidad de volver a las vacunas ineficaces. Actualmente han surgido variantes que están haciendo menos eficaces a algunas de las vacunas y han vuelto inútiles algunas de las terapias basadas en la administración de anticuerpos monoclonales. Por ejemplo la variante 501Y.V2 (conocida como variante sudafricana) escapa a gran parte de los anticuerpos monoclonales que están actualmente en uso, que a su vez tienen una eficacia disminuida frente a la B1.1.7. Respecto a la capacidad de evadir la respuesta inmune de las personas previamente infectadas, se ha observado que el plasma de esas personas tiene una disminución significativa en su capacidad de neutralizar al virus en el caso de la variante 501Y.V2 mientras que ese efecto no es tan marcado para la B1.1.7. Resultados similares se observan con el plasma de personas vacunadas, si bien en este caso al obtenerse niveles de anticuerpos más altos la disminución en la mayoría de los casos no llega a impedir que el plasma funcione. Recientemente la multinacional Johnson & Johnson, que ha desarrollado una vacuna de una dosis con un vector de adenovirus, anunció un 66% global de protección, salvo contra la variante sudafricana en donde observaron un poco más del 40%. Es decir que ya tenemos evidencia muy contundente de que en la medida que haya una alta circulación del virus la generación de nuevas variantes es una constante, y si a eso sumamos lugares en donde se puedan seleccionar las variantes con capacidad de evadir la respuesta inmune preestablecida por la vacunación, nos encontramos frente a un escenario delicado e inédito. Quizás la única vez que se desarrolló un plan de vacunación masivo en plena epidemia fue en Estados Unidos con la gripe asiática en 1957, pero en el pasado las pandemias (1918, 1957, 1968) se originaban por el movimiento de tropas y su globalización era mucho más lenta, por lo que las fuerzas armadas de Estados Unidos tuvieron el tiempo de desarrollar la vacuna y vacunar antes de una circulación masiva en su territorio.

Frente a un panorama inédito no se puede actuar bajo los paradigmas de situaciones conocidas. La vacunación en simultáneo con una pandemia requiere pensar las estrategias desde diferentes ángulos y tener en cuenta diversos elementos que no se contemplan en una campaña de vacunación preventiva. El intento de obtener inmunidad de rebaño sin conocer el fenómeno y sin atender a los datos que iban surgiendo es un ejemplo de una mala gestión. Hay que intentar que esto no se repita con la vacunación. Actualmente tenemos elementos para pensar que es decisivo bajar la circulación del virus y ya no sólo para salvar vidas en el plazo inmediato sino también para disminuir los riesgos de que fracasen las vacunas actualmente en uso. Tener que esperar nuevas vacunas por el surgimiento de nuevas variantes va a tener un costo social y de vidas humanas inconmensurable. En el caso de las vacunas que utilizan vectores adenovirales, su eficacia podría estar comprometida en una re-vacunación contra las nuevas variantes cuando se utilizara la misma plataforma que la usada en la primera vacunación debido a la presencia de anticuerpos contra el vector. Estos elementos nos llevan a pensar que es necesario apelar al principio precautorio y bajar el riesgo de que aparezcan nuevas variantes, y eso se consigue exclusivamente bajando la circulación del virus.

Es posible que estemos entrando en una era pandémica donde estos fenómenos se repitan cada periodos de tiempo más cortos. Hay dos elementos centrales que apuntan en esa dirección. El primero, la interconectividad del mundo de hoy. Mientras que las pandemias de 1918, 1957 y 1968 las distribuyeron las tropas, las pandemias del siglo 21 ocurren por el enorme incremento en la circulación de personas, especialmente la incorporación de decenas de millones de personas de Asia que viajan a Europa y América. El segundo elemento es la invasión sin límites de la naturaleza en un mundo superpoblado. El reducto de vida de la fauna salvaje es destruido en forma sistemática, lo cual lleva, además de a un empobrecimiento espiritual de la humanidad, a que esa fauna que es en muchos casos reservorio de virus conviva con nosotros. Con nosotros como personas y con nosotros como sistema de producción. Las formas de producción porcina y avícola con mega-granjas y hacinamientos, sumadas a la convivencia con la fauna salvaje, son una invitación a la inauguración de la era pandémica. Con estas perspectivas, aprender de la actual pandemia es mandatorio. Sin embargo, de la forma en que se están dando los hechos, corremos el riesgo de que quede un relato falso e inconducente que nos lleve a pensar que no hay nada que hacer. Por el contrario, hay muchas medidas que se pueden tomar para evitar las devastadoras consecuencias de una pandemia y todas tienen que estar dirigidas a eliminar la circulación del virus, no a administrarla. Los países que apostaron a eso lo lograron y hoy están transitando cierta normalidad. Revertir la idea de que nuestro fracaso y el fracaso de gran parte de Occidente era ineluctable tiene que ser un compromiso de todos los que tienen responsabilidad de comunicar. De lo contrario, se repetirá la historia.

 

 

 

 

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