Las tribulaciones del médico de hoy
Los avances de la tecnología curan, pero a la vez crean complicaciones
Un día cualquiera de nuestro hacer en el comité de ética del hospital nos sorprendió la llegada de un oficio judicial, en el que se nos solicitaba opinión para un recurso de amparo. Esa irrupción en nuestras tareas habituales de uno de los poderes del Estado, para imponernos la carga pública de contribuir a la evaluación de un conflicto sobre derecho a la salud, desdibujó de un golpe el cerrado volumen hormigonado de nuestro establecimiento. El poder estatal nos dejaba desnudos sin el escudo protector del blanco delantal y nos arrojaba en medio de la muchedumbre y sus problemas.
Se trataba de una paciente que había tenido una hija nacida con graves malformaciones, que la habían llevado a su muerte a los diez meses. Al estudiar a la madre se encontró que padecía un trastorno genético de tipo hereditario, con un 50% de riesgo de transmisión a su descendencia. Para prevenir estas consecuencias en futuros embarazos, los médicos le propusieron realizar una reproducción asistida acompañada de un diagnóstico previo a la implantación de los embriones, obtenidos por fertilización in vitro. Con este diagnóstico genético preimplantatorio (DGP) se podrían identificar los embriones afectados con riesgo de malformaciones, evitando así su transferencia y embarazo con ellos. La paciente solicitó entonces a la empresa de medicina prepaga la cobertura integral del procedimiento propuesto, pero su pedido fue rechazado "por no estar contemplado en las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), por no contar en nuestro país con una legislación relativa a la selección embrionaria y por las atendibles cuestiones éticas que se planteaban".
El juzgado nos requería expedirnos sobre el procedimiento utilizado en dicha técnica; sobre si ésta se encontraba científicamente avalada; por el destino a dar a los embriones que se descartaran durante el proceso; y sobre toda otra cuestión relevante desde el punto de vista de la bioética. Los dos primeros aspectos eran parte de la concepción moderna de la medicina como tecnociencia, dirigida a clasificar los diagnósticos y tratamientos de las enfermedades según el estado del arte médico. Pero los dos últimos excedían en mucho aquella visión tradicional, para introducir aspectos que abren la medicina hacia una concepción más amplia en sus exigencias de conocimientos, juicios y decisiones, al vincularla con la argumentación ética de los actos médicos en el contexto normativo de las visiones culturales, las normas legales y administrativas, las políticas públicas y las ideas de la sociedad y el Estado que queremos.
¿Cuáles son sus creencias morales?
Esas vicisitudes del ser (y actuar) médico hoy, no son ajenas a la opinión pública. Por eso debemos detenernos en algunas preguntas que estos casos plantean, ya que han sido varios los que han llegado a nosotros y muchos más los que se siguen presentando en instancias judiciales.
Cualquiera de estos podría ser el nuestro o el de alguien cercano a nosotros. Por eso cabe preguntarle al lector: si usted tuviera el riesgo de transmitir malformaciones a sus hijos, que le causaran sufrimientos y amenaza para sus vidas, pero pudiera evitarlo realizando un estudio de los embriones de uno a cinco días conseguidos por fertilización in vitro u otras técnicas, antes de transferirlos al útero materno: ¿usted lo evitaría? Debo aclarar la situación diciendo que la técnica nos permitiría generar cuatro embriones, estudiarlos y saber cuáles de ellos son portadores del trastorno genético. Los embriones sanos (uno a tres) podrían ser transferidos, y los afectados serían o bien descartados o congelados. (Si bien esto último no tiene razonabilidad alguna dado que con ello estaríamos dando lugar a la transmisión futura de un trastorno grave, suele ser utilizado por los profesionales y algunos jueces como vía de escape a enfrentar las cuestiones de fondo.)
¿Estaría usted de acuerdo en que los embriones afectados no fueran transferidos y fueran descartados? ¿O cree que se trataría de un tipo de eugenesia que nuestra sociedad no debe aceptar? ¿Cree que los derechos reproductivos han de ser superiores al interés del Estado en la protección de los embriones no transferidos? ¿Cree usted que un embrión no implantado (hasta los 14 días de desarrollo) no es persona, tal como ha afirmado la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso Artavia Murillo contra Costa Rica? ¿Cree, como dice ese fallo, que la realización de técnicas de reproducción médicamente asistida presupone la pérdida de algunos embriones y que querer evitarlo sería equivalente a prohibir dichas técnicas? ¿Acordaría usted con prohibir estas técnicas para evitar generar embriones que luego hayan de ser descartados o congelados? Y si el sistema de salud no obliga a los servicios públicos, privados y de obras sociales a pagar por estas técnicas, ¿usted cree justo que sea así y que quien pueda pagarlo acceda a estos tratamientos y quienes no puedan pagarlos queden excluidos de esta alternativa? Todos son interrogantes de alta complejidad. Esa es la medicina actual.
La compleja trama del razonamiento médico actual
Las exigencias del "deber de cuidado" que el ordenamiento jurídico impone a los actos del médico según las reglas de su arte en el estado actual de los conocimientos (lex artis ad hoc), se limitan a que indique los procedimientos diagnósticos y terapéuticos —los tratamientos— correspondientes. Y a que pueda realizarlos cuando los pacientes así lo deséen y el ordenamiento normativo no lo impida. Hasta hace tres décadas esto era relativamente fácil de cumplir. Pero la problematización actual que introduce la tecnociencia en los sistemas de salud hace necesario que el conjunto de roles especializados que entrelazados dan nombre a lo que hoy llamamos medicina, requiera que el médico —en su sentido genérico— incorpore a su pensar las ciencias sociales y el derecho, la filosofía y las humanidades, las ciencias políticas y la ética. Y es que el acelerado desarrollo tecnocientífico hace que las normas y la jurisprudencia queden desajustadas en letra y tiempos de la justicia, respecto al goce del derecho a la salud y al disfrute de los beneficios del progreso científico.
Estas demandas de amparo demoran meses y años en ser resueltas. Hacia fines de 2011 una pareja ya había realizado sin éxito cuatro intentos de fertilización con técnicas de baja complejidad y al año siguiente realizó un tratamiento de alta complejidad que tampoco tuvo éxito. Fue entonces que los médicos diagnosticaron que el señor L. tenía una enfermedad genética que afectaba al 80% de sus embriones y que para poder tener chances de lograr un embarazo había que realizar una técnica denominada ICSI (Inyección Intracitoplásmica de Esperma) para lograr embriones, y luego estudiar a éstos con DGP para poder seleccionar a los que tuvieran posibilidades de poder ser implantados y desarrollar. El tratamiento debía ser realizado a la brevedad, porque el tiempo hacía que por la edad de la pareja su fertilidad fuera crecientemente menor. Por este motivo el señor L. y la señora V. intimaron a la Obra Social de Empleados Públicos de la provincia de Mendoza a que cubriera los gastos de esos procedimientos. Como no tuvieron respuesta, interpusieron recurso de amparo que llegó a su fin cuando el 1 de septiembre de 2015 la Corte Suprema de Justicia de la Nación sentenció que el Decreto 956/2013 reglamentario de la ley 26862 de reproducción médicamente asistida nada dice del DGP, y que por tanto los jueces no pueden autorizar procedimientos que la autoridad de aplicación de la ley —el Ministerio de Salud— no haya incorporado al PMO. Pese al favorable consenso especializado sobre la eficacia y seguridad del DGP en reproducción médicamente asistida, la Corte no otorgó importancia al requisito de la ley de actualizar los procedimientos autorizados por el PMO de acuerdo a los avances y estandarización de las prácticas médicas. Esa sentencia aplicó un criterio interpretativo formal y restrictivo.
En el informe al juzgado que nos pidiera opinión sobre el caso que presenté al principio, en cambio, nuestro comité entendió que el DGP, en alguna de sus modalidades, representa un procedimiento de alta efectividad y amplio aval científico; que el DGP se realiza muchas veces sobre el embrión de 8 células, pero que con la técnica llamada FISH se realiza en el embrión de 5 días (de unas 120 células); que el destino de los embriones obtenidos en una reproducción médicamente asistida es o bien la transferencia al útero materno, o su congelación, o su exclusión por inviabilidad biológica (estos se identifican por un conjunto de indicadores biológicos y cuando estos son negativos con signos de daño celular y muerte próxima no se los transfiere para no exponer a la mujer al riesgo del fracaso), o por riesgos para la vida y la salud del nacido (la exclusión de éstos, aunque controvertida, es aceptada en modo amplio en el derecho internacional comparado).
El comité también consideró que la medicina tiene entre sus fines el evitar la transmisión de enfermedades y que el DGP es un procedimiento acorde con ese fin; que la interpretación de los términos "eugenesia" y "discriminación para la vida", esgrimidos por la empresa de medicina prepaga respecto a la DGP, ha de hacerse en el marco de los sistemas regionales de derechos humanos que otorgan un conjunto de garantías para limitar los alcances de esa interpretación; y que el postular una equivalencia entre los términos "embrión", "vida humana", "especie", "ser humano" y "sujeto de derechos", no es más que un confuso tratamiento de los mismos sin introducir distinción alguna entre los significados biológico, jurídico y ético de cada uno de ellos.
En nuestro informe también sostuvimos que "el PMO se puede entender o bien en forma restringida como ‘toda’ y la ‘única’ obligación que el Estado tiene autoridad para asegurar a quien no puede pagar de su bolsillo el gasto en salud, o bien en sentido amplio como la ‘mínima obligación’ que el Estado debe exigir para cumplir con la obligación de garantizar el derecho a la salud sin que ella sea excluyente de otras posibles exigencias que el Estado en general y el Poder Judicial en particular pudiera entender ajustadas a derecho en su interpretación". El fallo del juzgado interviniente que nos había solicitado opinión resultó favorable a la paciente y ordenó la cobertura del tratamiento y el DGP médicamente indicados.
Nada de lo que es humano me es ajeno
Hace ya un tiempo que se está a la espera de un DNU presidencial para la creación de una Agencia evaluadora de tecnologías sanitarias, con la que se pretende poner trabas a estos recursos de amparo contra las obras sociales y las prepagas. Desde el gobierno no se trata de introducir una agencia con la seriedad y alto reconocimiento experto que tiene, por ejemplo, la agencia británica (NICE), que tanto ayuda a dar racionalidad al sistema de salud. Lo que aquí se intenta es el satisfacer las demandas de mayor rentabilidad que quieren esos prestadores sin una visión de compromiso y respeto con la salud individual y colectiva.
Pero si la medicina ha cambiado tanto, cabe preguntarse: ¿qué es ser médico hoy? Edmund Pellegrino, destacado médico y humanista de Estados Unidos a quien tuve entre mis maestros, acuñó la frase: "La medicina es la más científica de las humanidades y la más humana de las ciencias". Si esto es así y si parafraseamos lo que muchos siglos antes dijo el escritor latino Terencio, podemos afirmar: "Médico soy, nada de lo que es humano me es ajeno". En esta perspectiva, ser médico hoy nos exige un saber pensar que se afirme en las verdades que nos dan las evidencias científicas y los resultados de la técnica, pero que sepa a la vez ser sensible al respeto de la dignidad humana y los límites en el trato de los otros. Ser médico hoy no es sólo pensar en una clasificación de diagnósticos y tratamientos, sino saber ver a los pacientes desde la sensibilidad necesaria para tratarlos como sujetos morales y de derechos.
Ese ver al paciente como persona nos obliga a un compromiso con su cuidado y bienestar frente al dolor, la enfermedad y el sufrimiento, por el que debemos cumplir con nuestra responsabilidad profesional exigiendo a la vez la sensibilidad y el respeto, la veracidad y sensatez, la mesura y la prudencia de todos los actores sociales en la salud individual y colectiva, especialmente de quienes tienen mayor poder y nos representan como gobernantes. Puede que ser médico hoy constituya una tarea difícil, pero la medicina ha sido siempre así. (La vida es breve, el arte es largo, la ocasión fugaz, la experiencia engañosa, el juicio difícil, aforismo hipocrático.)
*El color de la imagen de portada, The Antropomorphic Cabinet, creada por Salvador Dalí en 1936, ha sido alterado digitalmente.
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