ESCASEZ, IGUALDAD Y EQUIDAD

 

Hasta la última gota

Las vacunas son escasas. Hay dificultades de producción en todas ellas. Pero la dificultad de cada productor lo es a su manera. Se sabe que Pfizer se apropió hasta de la última gota que podía sacarse del frasco para una sexta dosis después de haberlo presupuestado, contratado, envasado, etiquetado y vendido para sacar cinco. Cuando los farmacéuticos como testigos de la desesperada búsqueda por evitar la muerte descubrieron que de cada frasco se podía sacar una dosis más utilizando una jeringa que no desperdiciara nada, Pfizer obligó a la FDA a que cambiara la etiqueta para decir seis donde decía cinco, aunque sin dar cuenta nunca, en la noche más oscura de sus negocios, de la relación entre costo de producción y valor de venta.

Airfinity, compañía de análisis e información científica con sede en Londres, informó que Pfizer le cobró 14,50 dólares por cada dosis a la Unión Europea, 19,50 a Estados Unidos y 28 a Israel. Pero a Sudáfrica le cobró 10 y a la Unión Africana 6.75. ¿Cuál se supone que es el costo de producción de cada dosis considerando que en ningún caso Pfizer trabaja a pérdida? Sólo AstraZeneca prometió que trabajaría al costo de producción mientras dure la pandemia. ¿Qué efecto tendría en la igualdad y equidad global que aquella sexta dosis o parte del plus de ganancia obtenido en los países ricos, Pfizer lo aplicara a garantizar el acceso a las vacunas por un fondo para los países pobres, tal como la Alianza GAVI propone para la vacunación?

En el año 2019, Pfizer obtuvo 16.273 millones de dólares de beneficios netos. La financiera multinacional Morgan Stanley proyectaba en diciembre del año pasado que la corporación obtendría 19.000 millones de dólares por la venta de vacunas contra el Covid-19 en 2021, superando ampliamente a Prevenar-13,su vacuna contra la neumonía que en 2020 le generó 5.800 millones de dólares en ventas y que por su costo inaccesible para los países pobres ha generado fuertes críticas internacionales.

 

 

 

 

 

Los siete velos de la desigualdad global

Moderna, la otra empresa privada fabricante de las vacunas de ARN-m, fundada en 2010 y prácticamente desconocida hasta el año pasado, pasó a valer 62.000 millones de dólares cuando sus acciones se dispararon un 700% durante 2020. Goldman Sachs le proyecta para este año un ingreso de 13.200 millones de dólares por su vacuna. Sin embargo, aunque los 2.600 millones de dólares que la financiaron fueron de fondos públicos, no se exigió a la empresa que compartiese su tecnología. Moncef Slaoui, que dirigió la Operación Warp Speed de Trump para conseguir una vacuna en tiempo récord, y repartió los 12.000 millones de dólares de la misma, había trabajado treinta años en la corporación farmacéutica GlaxoSmithKline. Sus intereses tenían tradición. Mientras tanto, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) que se asociaron a Moderna con descubrimientos y patentes propias de algunos pasos de la investigación, siguen reclamando su propiedad intelectual en parte del desarrollo.

Los que más tienen, más tendrán. Así funciona el hoy indiscutible capitalismo. El lunes 25, en El virus de la desigualdad, Oxfam informó que en una encuesta que realizó a 295 destacados economistas de 79 países, el 87% estima que la desigualdad de ingresos simplemente aumentará o aumentará mucho como consecuencia de la pandemia. Hay un indicio: entre marzo y diciembre de 2020, los 10 milmillonarios más ricos del mundo aumentaron su fortuna en 540.000 millones de dólares.

El 9 de noviembre del año pasado, Albert Bourla, director ejecutivo de Pfizer, anunció que su vacuna tenía una efectividad del 90% siete días después de la segunda dosis y a veintiocho días de la primera. A diferencia de Moderna, Pfizer es un gigante cuyas acciones sólo se capitalizaron un 12% con el anuncio. Quizá por eso Bourla vendió ese mismo día 5,5 millones de dólares de sus acciones en la empresa.

Al principio de la pandemia a las corporaciones de la industria farmacéutica no les interesaba mucho investigar vacunas contra el coronavirus. Llevaría mucho tiempo, mucha inversión, y las vacunas se aplican una vez al año. No era gran negocio. Pero cuando los estados empezaron a financiar proyectos y el interés global se disparó, el mercado olió miles de millones. Había negocio. Entonces entraron en carrera.

 

 

 

Así es como la pandemia ha dejado caer los últimos siete velos de una danza macabra en su camino al inframundo. Un modo de vida desnudo pero sin erotismo alguno.

 

 

 

Distribución igualitaria y equidad

Las vacunas son escasas. Cuando a fines de diciembre del año pasado llegaron las primeras 300.000 dosis de la Sputnik-V, la distribución se realizó de acuerdo al porcentaje de la población total del país en cada una de las 24 jurisdicciones. Aunque se dijo que por acuerdo en el COFESA se realizó la distribución según el personal médico y la población, las 123.000 dosis a la provincia de Buenos Aires (41%), las 23.100 a la CABA (7.7%) y las 24.100 a Santa Fe (8.03%) coincidían con el porcentaje de población de esas jurisdicciones sin mayor corrección. Fue un criterio de igualdad por población general.

En la actualidad se continúa aplicando ese criterio igualitario. El lunes pasado la ministra de salud de Santa Fe, Sonia Martorano, declaró que el 8% de las vacunas que ingresan al país se destina a su provincia. Pero si desagregamos a la población tomando como fin primario de la estrategia general el salvar más vidas o reducir la mortalidad, observamos que de las 47.241 muertes registradas al 25 de enero, 24.150 (51%) eran de la provincia de Buenos Aires, 8.138 (17.23%) de la CABA y 3.328 (7.04%) de la provincia de Santa Fe.

De acuerdo entonces a la población general y en ese orden, con criterio igualitario las tres jurisdicciones habrían recibido el 40%, 7% y 8% de todas las vacunas disponibles. Siendo así, en el caso de Santa Fe el porcentaje de población general y el de muertos por Covid-19 es cercano, pero en la provincia de Buenos Aires y la CABA hay una gran diferencia entre uno y otro porcentaje ya que el de muertos es mucho mayor que el de su población.

Lo que ha de verse es que si distribuyéramos ajustando el porcentaje poblacional de vacunas a recibir por las jurisdicciones según su número de muertos y atendiendo a los grupos que dan origen a esa mortalidad, el número de vacunas destinados a una y otra jurisdicción podría modificarse. El criterio en ese caso sería equitativo: vacunar más en los focos que originan el mayor número de muertos. Así es como en Francia el criterio de equidad territorial para la distribución de la vacuna de Pfizer es acorde al porcentaje de población mayor de 75 años.

Hay modos de organizar la campaña de vacunación con criterio de equidad, aunque quizás no resulte posible consensuarlo políticamente en el marco de un federalismo igualitario. Por eso es que la sociedad en su conjunto ha de ser informada y participar con su opinión sobre uno u otro criterio para la estrategia.

 

 

 

 

 

 

La asignación equitativa y un ejemplo en salud pública

La equidad es una variante de la igualdad, por eso suelen intercambiarse ambos términos. Pero el gobierno nacional y los gobiernos provinciales saben muy bien, aunque la distribución por jurisdicciones sea igualitaria acorde al porcentaje de población, que si aplicaran este criterio para asignar las vacunas a las personas el número de muertos se multiplicaría exponencialmente como una segunda ola autogenerada. Esto pasaría por ejemplo si a alguna jurisdicción se le ocurriera asignar las vacunas recibidas por riguroso orden de anotación con independencia de toda otra consideración. Por eso es que se han establecido grupos poblacionales prioritarios para recibir las vacunas: trabajadores de salud y con funciones sociales, grupos de mayor edad, personas con condiciones de salud de alto riesgo, etc. Esto es justicia con equidad.

Quien ha comunicado de manera ejemplar este enfoque que todos los ministros de Salud del país deberían replicar, por su claridad frente a la población, es la santafesina Sonia Martorano: “Inicialmente se inoculará a todo el personal de salud, que son 70.000 agentes en la provincia; sigue el personal de seguridad, que son 30.000, y de ahí en más ya comenzamos con los geriátricos, porque es una población muy vulnerable, y tenemos todo organizado para ir con los freezers móviles para vacunar en el lugar. Son 7.000 personas las que viven en geriátricos y 8.000 empleados que las atienden. Después se van a vacunar las fuerzas armadas, que son unos 18.000, y luego siguen los docentes, que en la provincia tenemos 90.000 (...) cuando se finalice con esos 'grupos priorizados' se va a seguir con los mayores de 60 (...) Luego será la población de entre 18 y 59 años con comorbilidades (...) Todo esto suma la población objetivo de 1.200.000 personas". Claro, breve, y coherente.

 

 

 

La estratificación en grupos de la población objetivo de vacunación antes del abordaje de la población general, y el avance en la vacunación de cada uno de esos grupos según su prioridad y acorde al número de vacunas que progresivamente se vayan recibiendo, permitirá un seguimiento permanente y una participación de la población en los logros por etapas que el país vaya alcanzando, promoviendo con ello la solidaridad.

 

 

 

Cambiando la estrategia

Las vacunas son escasas. La producción y la entrega se demoran. Europa se quejó de que Pfizer cumplía sus contratos con Estados Unidos e Israel, que habían pagado más caras las dosis, pero no con la Unión Europea (UE). El primer ministro italiano Giussepe Conte amenazó con iniciar juicio a Pfizer-BioNTech si les entregaba sólo 3,5 millones de dosis y no los 8 millones pactados.

La Comisión Europea anunció el viernes una regulación sobre la autorización de exportación de vacunas desde los Estados miembro. La decisión sigue a una disputa con AstraZeneca por la demora anunciada por el laboratorio en la entrega de las dosis contratadas. La UE amenazó al laboratorio con revelar datos sensibles de esos contratos que el público desconoce.

Pero el mismo viernes, la Agencia Europea de Medicamentos recomendó otorgar una autorización de comercialización provisional a la vacuna de AstraZeneca a toda persona a partir de los 18 años. El organismo informó que los resultados demostraron una reducción del 59.5% en la cantidad de casos sintomáticos, que aunque no hay resultados en mayores de 55 años se espera que los proteja y por eso se autoriza su uso aunque se esperan más resultados de esta población, y que la segunda dosis se puede aplicar entre 4 y 12 semanas como lo permite el Reino Unido, donde se elabora. Esta brecha entre dosis ha sido muy criticada.

El 30 de diciembre de 2020 el Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido (JCVI) emitió un informe titulado “Grupos prioritarios de vacunación contra el coronavirus (Covid-19)” en el que afirmaba que las prioridades de la estrategia de vacunación eran la prevención de la mortalidad por Covid-19 y la protección de los trabajadores y el sistema de salud, y en modo secundario la inmunización de quienes tenían mayor riesgo de hospitalización y riesgo de exposición.

 

 

Después de analizar las vacunas de Pfizer y de AstraZeneca, ese Comité recomendaba el esquema de dos dosis para ambas vacunas pero introducía un cambio sobre los resultados de aplicación de las dos dosis en los estudios presentados para su aprobación y en lugar de 21 ó 28 días, dado el contexto epidemiológico del Reino Unido a finales de diciembre, daba una alta prioridad a la promoción rápida de altos niveles de vacunación entre las personas vulnerables. Por lo tanto, el Comité recomendaba dar la primera dosis a tantos individuos elegibles como fuera posible en modo prioritario a dar la segunda dosis de vacuna. Esto maximizaría la primera dosis. Y la segunda dosis de AstraZeneca podía darse entre 4 a 12 semanas después.

El Comité dijo haber considerado distintas estrategias de vacunación y entre ellas las focalizadas en la transmisión y en la protección directa de las personas de mayor riesgo, y concluyó que en la situación epidemiológica del Reino Unido la mejor opción era la protección directa de las personas en riesgo de morbilidad y mortalidad. Su clasificación de la población objetivo fue la siguiente:

1. Residentes en geriátricos y sus cuidadores
2. Personas de 80 o más años de edad. Trabajadores de salud y trabajos sociales en primera línea de riesgo.
3. Personas de 75 o más años de edad.
4. Personas de 70 o más años de edad. Individuos extremadamente vulnerables clínicamente.
5. Personas de 65 o más años de edad.
6. Toda persona de 16 a 64 años con enfermedades que los exponen a altos riesgos de enfermar y morir.
7. Toda persona de 60 o más años de edad.
8. Toda persona de 55 o más años de edad.
9. Toda persona de 50 años o más.

La estratificación en grupos de riesgo resulta comparable a la adoptada en nuestro país. Pero el amplio diferimiento de la segunda dosis fue muy criticado por su falta de evidencia científica, el alto riesgo de una gran pérdida de efectividad en los resultados, la posibilidad de abrir la puerta a variantes más agresivas del virus, la falta de adhesión a la segunda dosis con un esquema tan laxo, el descuido en los hábitos de cuidado por la infundada creencia de una gran protección con una dosis, entre otros motivos.

 

 

Una mala idea puede ser empeorada

El 3 de enero Robert Wachter y Ashish Jha publicaron en el Washington Post una nota de opinión titulada: Es hora de considerar retrasar la segunda dosis de la vacuna contra el coronavirus. Los autores decían que al haber una restricción de la oferta y obstáculos en la distribución debía cambiarse el plan y “dar a las personas una sola vacuna ahora y aplazar su segunda inyección hasta que estén disponibles más dosis”. Y daban una noticia falsa: “En ambos ensayos (Pfizer y Moderna), en el momento de la segunda inyección, la primera ya tenía una eficacia del 80 al 90% para prevenir los casos de Covid-19”.

Los autores no consideraban, además, que lo verdaderamente importante de una vacuna es la reducción en el porcentaje de hospitalizados y de muertos. Y que para eso hay que estudiar los porcentajes de efectividad en la vida comunitaria mucho más que los de la eficacia en los estudios. Por otro lado hay que tener datos duros de los anticuerpos neutralizantes que dan la inmunidad fuerte. Los resultados con primera dosis daban títulos muy bajos de esos anticuerpos y una carta del 7 de enero en el New England Journal of Medicine sugería que la eficacia a largo plazo de la vacuna de Moderna medida por estos anticuerpos podía ser menor de lo esperado. Pero los laboratorios no están haciendo estos seguimientos.

 

 

 

 

Y sin embargo, Wachter y Jha se preguntan: “¿Existe algún inconveniente potencial en un retraso?”, y responden: “Si. La estrategia no se ha estudiado, por lo que no sabemos si la inmunidad del primer disparo comienza a disminuir y cuándo”. Un detalle. Pero afirman: “En un mundo perfecto, no habría concesiones. Pero si el 2020 nos enseñó algo es que no vivimos en un mundo perfecto”. Y poniendo el foco en la mala situación de la vacunación en los Estados Unidos concluyen: “Compare esto con Israel, que ha vacunado al 10% de su población, incluido más del 40% de las personas mayores de 60 años”.

Hace una semana, Israel ya llevaba vacunadas 2,4 millones de personas con la vacuna de Pfizer cuando el responsable de la campaña de vacunación, Nachman Ash, declaró que “la protección contra el Covid-19 de la primera dosis de la vacuna de Pfizer es menos efectiva de lo que la empresa informó”. Después de recibir la primera dosis, 12.400 personas habían dado positivo en el test de coronavirus. Pfizer había informado de una efectividad del 52% con la primera dosis y de un 95% cuando se administraba la segunda. Sin embargo, el mayor proveedor de servicios de salud de Israel, la organización sin fines de lucro Clalit, observando que la transmisión y los casos graves no disminuían, informó al gobierno que analizando los resultados en 200.000 personas mayores de 60 años, la efectividad con la primera dosis era de 33%.

 

 

 

Ya el 4 de enero la Federal Drug Administration (FDA), el organismo regulador de los medicamentos en Estados Unidos, había sacado una “Declaración sobre el seguimiento de los programas de dosificación autorizados para las vacunas Covid-19”, en la que afirmaba: “Queremos recordarle al público la importancia de recibir las vacunas Covid-19 de acuerdo con la forma en que han sido autorizados por la FDA para recibir el nivel de protección de manera segura observado en los grandes ensayos aleatorios que respaldan su eficacia (...) en este momento, es prematuro sugerir cambios en las dosis o los programas autorizados por la FDA de estas vacunas y no se basa sólidamente en la evidencia disponible. Sin datos apropiados que respalden tales cambios en la administración de vacunas, corremos un riesgo significativo de poner en riesgo la salud pública, lo que socava los esfuerzos históricos de vacunación para proteger a la población del Covid-19. Los datos disponibles continúan respaldando el uso de dos dosis específicas de cada vacuna autorizada a intervalos específicos”.

El 20 de enero varios autores publicaron en el British Medical Journal el artículo Revisando la estrategia del Reino Unido para retrasar la segunda dosis de la vacuna Pfizer Covid-19 y concluyeron: “La estrategia actual del Reino Unido con la vacuna de ARNm de Pfizer es, en nuestra opinión, un estudio experimental de población no aleatorizado y no controlado sin datos piloto. El Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización (JVCI) y Public Health England deben estar preparados para revisar y, si es necesario, revertir sus decisiones basadas en evidencia científica emergente (...) Si están decididos a continuar con la segunda dosis diferida, se requiere urgentemente una evaluación aleatoria sólida”.

La escasez de recursos ante el drama que a todos nos afecta no nos debe hacer perder de vista las exigencias de fundamentos de lo que queremos sostener como verdades y la justificación ética de las decisiones que en el contexto actual de enfermedad y muerte ha de ser más seria y responsable que nunca.

 

 

 

 

 

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