EL COLAPSO

 

La extensión y profundidad de la pandemia ponen de relieve la disfuncionalidad del sistema de salud y del sistema de Justicia argentinos y la necesidad y urgencia de su enmienda. Y por debajo de las estridentes rencillas públicas muestra la subsistencia de puentes entre oficialismo y oposición, sostenidos por el temor común ante el avance de una enfermedad sin ideología, que no se fija en clase social, género ni edad. Ya atacó al Presidente Alberto Fernández y al jefe de gobierno porteño, Horacio Rodríguez Larreta (y a su madre); al activo comunicador negacionista Mario Pereyra, sostenedor de la teoría de la gripecinha, y a la enérgica denunciante Cynthia García; a los respectivos marcadores de punta de River y Boca, Cachete Montiel y Nicolás Capaldo; a los jueces María Servini y Eduardo De Lazzari. Pereyra y De Lazzari murieron.

Por eso JxC acordó postergar un mes las elecciones primarias y las generales y la semana próxima pondrá el semáforo en verde para que avance la reforma de la ley del Ministerio Público Fiscal, que ya obtuvo hasta la bendición del presidente de las asociaciones de jueces, Marcelo Gallo Tagle, y de fiscales, Carlos Rívolo. Y lo logró la política, sin la mediación interesada que ofrecen Lorenzetti, Rosenkrantz et al. El razonamiento fue el mismo que en 1993 llevó a Raúl Alfonsín a pactar con Carlos Menem la reforma constitucional: si de todos modos la iban a hacer, mejor lograr algo a cambio, como el tercer senador para asegurar una cuota adicional de oxígeno al desfalleciente radicalismo.

En diciembre de 2020, cuando la pandemia aún no lucía tan amenazante, el gobierno nacional anunció que estaba estudiando una coordinación de las cuatro ramas del sistema sanitario: los hospitales públicos, las obras sociales sindicales, los prestadores privados y las organizaciones financieras de medicina prepaga. Cuando CFK dijo que el Estado debe rediseñar el sistema sanitario desde un compromiso con el conjunto del pueblo argentino, fue un escándalo. El ministro Ginés González García había autorizado un aumento a las prepagas, pero en 24 horas un segundo decreto lo anuló. También hubo versiones según las cuales la reforma del sistema era impulsada por el ministro bonaerense Daniel Gollán y su vice, Nicolás Kreplak, y luego de una visita del contador Claudio Belocopitt, presidente de la Unión Argentina de Entidades de Salud, el Presidente Alberto Fernández negó que estuviera en estudio. Dos hombres muy próximos a GGG (el Superintendente de Servicios de Salud Eugenio Zanarini y el rector de la Facultad ISalud, Rubén Torres), criticaron con acritud a Gollán y Kreplak y, en el caso de Torres, que no es funcionario, también a Cristina. Durante los 12 años de gobierno, Néstor y Cristina no hicieron nada por modificar un sistema que, "más allá de las opiniones, resistió”, le dijo Torres al matutino Clarín.

Sería difícil que cuatro meses después lo repitiera, cuando son los gestores del subsector financiero y comercial los que claman por el auxilio estatal, porque es el único reparo que aún se interpone ante la tragedia colectiva y su quiebra empresarial. La Ciudad Autónoma le pide respiradores a la Nación, para reponer los que cedió a las clínicas de las prepagas; la mesa de criticidad establecida por la Provincia de Buenos Aires centraliza la compra de oxígeno y medicación para intubados y entrega una parte a los prestadores privados, que encuentran dificultades en el abastecimiento. La provincia centraliza la información sobre la disponibilidad de camas y redistribuye los pacientes como nadie más puede hacerlo.

 

 

El mejor calzado para el naufragio

La discusión de fondo se reduce a determinar si el cuadro actual es de saturación, con riesgo inminente de colapso, o si el colapso ya se produjo y en las próximas semanas se multiplicarán las escenas dantescas, que hasta ahora sólo eran conocidas a través de noticieros italianos, brasileños, peruanos, indios o mexicanos. Pero ya han comenzado los mensajes desesperados y desesperantes:

• una jueza contagiada que debe esperar horas en una silla hasta que se detecte un lugar para que la internen;
• una enfermera que no consigue atención en el propio establecimiento en el que trabaja y se contagió;
• una mujer que implora por un tubo de oxígeno para su padre, que tampoco tiene asignada una cama;
• personal sanitario con signos de agotamiento físico y moral por las interminables jornadas, en contacto con la muerte, y el escaso reconocimiento del gobierno local, medido en el  status profesional que les niega y los salarios que perciben, en cualquiera de los subsistemas;
• personas que pasan horas a bordo de ambulancias que recorren en busca de una vacante para ingresar al enfermo.

 

En comparación, la disputa mediática y leguleya por la presencialidad escolar parece una distracción trivial, como el tipo de calzado más conveniente en un naufragio.

 

 

 

 

 

Hay que ser animal

Hace apenas seis meses, la Corte Suprema de Justicia falló en un caso de salud pública de menor gravedad, en forma opuesta a la que adopta ahora ante la mayor emergencia sanitaria que ha conocido la humanidad en un siglo:

• En 1900, la ley 3959 atribuyó a la Nación el poder de policía de sanidad animal, para impedir la propagación de enfermedades contagiosas en el ganado vacuno y porcino.
• La Corte Suprema lo convalidó, el 23 de febrero de 1995, en una causa por la faena de bovinos con aftosa y brucelosis en Bahía Blanca. Con los votos de Julio Nazareno, Carlos Fayt, Ricardo Levene, Guillermo López y Gustavo Bossert, negó que se afectaran los derechos constitucionales a la libertad de comercio y de tránsito y opinó que corresponde a la Nación el poder de policía en sanidad animal “sin que ello implique violación de los artículos 121 y 122 de la Constitución”, es decir aquellos que consagran las autonomías provinciales (Fallos 318:137, “Czerniecki, Julio Héctor s/ apela multa”).
• El 22 de octubre del año pasado, en una causa por la faena de cerdos con triquinosis, también en Bahía Blanca, la Corte agregó por el voto de sus cinco miembros actuales y remitiéndose al dictamen del procurador interino Eduardo Casal, que la Justicia provincial omitió analizar el peligro de que la enfermedad se propague fuera de la provincia de Buenos Aires, y reiteró que el ejercicio del poder de policía de sanidad animal que ejerce la Nación no viola las autonomías provinciales.

Es el mismo tribunal que aceptó la presentación de la Ciudad Autónoma que niega facultades al Estado Nacional para imponer restricciones que protejan del contagio a niños, niñas, docentes y no docentes, y que dio traslado a la Procuración del Tesoro para que responda en cinco días, que vencen mañana.

 

 

 

 

¿Los chanchos y las vacas le parecen más merecedores de la protección del poder central que las personas ante una peste que no reconoce fronteras? Hasta ahora, la Corte sólo se pronunció sobre la competencia: cree que este litigio corresponde a su jurisdicción originaria porque equipara a la Ciudad con una provincia, cosa que la Constitución no hizo, pese a las presiones en ese sentido que hubo en la Convención Reformadora de 1994. Lo refuta en su disidencia, Elena Highton, como se explica en otra nota de esta edición.

La duda es si la Corte se conformará con haber afirmado su primacía sobre los órganos de elección popular, reivindicando una competencia que la Constitución y las leyes no le confieren, o si además respaldará la reticencia de la administración porteña a las medidas de cuidado, justo cuando el temporal de contagios arrecia.

 

 

La desigualdad de oportunidades

La cuestión del sistema de salud no era nueva cuando Cristina la planteó, en el estadio único de La Plata. Ya el informe 2010 sobre Desarrollo Humano del PNUD, señalaba como problema central la ausencia de articulación y coordinación de los subsectores y de regulación de los componentes no públicos. El informe (en cuya elaboración participaron, entre otros, los ex ministros Ginés González García y Roberto Lavagna) constataba que “el gasto en servicios de la salud realizado en la Argentina es muy elevado. Medido como porcentaje del Producto Interno Bruto, se ubica en 10%”, muy por encima del promedio de América Latina y próximo a los valores europeos. Pero mientras en Europa el 77% del gasto total en salud corresponde al sector público, en la Argentina la mitad del total la financian las propias familias a través del gasto de bolsillo, un indicador nítido de inequidad distributiva.

La cantidad de médicos y camas por habitante son muy superiores al promedio mundial e incluso a los registros de Canadá, Reino Unido y Estados Unidos. Esto es muestra y resultado de los problemas de eficiencia en el sector, agregaba el Programa de Naciones Unidos para el Desarrollo Humano.

El promedio nacional señalado por el PNUD era de un médico cada 325 habitantes y una cama cada 257. Pero,

• en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires esa distribución era de un médico por cada 99 habitantes y una cama cada 138.
• En la provincia de Buenos Aires, de un médico por cada 404 bonaerenses y una cama por cada 290.
• Y en ocho provincias cada médico debía atender a más de 500 personas.

La desigualdad de oportunidades para ejercer el derecho a la vida no necesita más ejemplos.

También apunta el PNUD la caótica superposición de subsistemas dentro del sector público, con instituciones nacionales, provinciales y municipales no coordinadas.

En enero de 2012, un editorial del diario La Nación mencionó una propuesta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), según cuya directora, Mirta Roses, se imponía “una reforma integral del sistema y una rejerarquización del papel del gobierno nacional para compensar las inequidades que hacen, por ejemplo, que una persona que sólo puede recurrir al hospital público tenga más desventajas que las que acceden a obras sociales y prepagas”. Rose es una de las especialistas que el Presidente Alberto Fernández convocó para integrar su Consejo Asesor, lo que la imaginativa oposición política denominó infectadura.

 

 

Un buen negocio

Desde el último cambio de gobierno hubo proyectos diferentes de los ministerios nacional y bonaerense de salud, y una fuerte resistencia de los prestadores sindicales y privados. Con la misma tendencia a la simplificación ramplona que campea en la prensa comercial, lo plantearon como un problema de “cajas que el Estado intentaría manotear”. Un vocero prominente fue Belocopitt, accionista en dos decenas de sanatorios, entre ellos Swiss Medical y De los Arcos, que el humor popular rebautizó en alusión a su lujosa hotelería.

Asociado en 2017 con Daniel Vila y José Luis Manzano en el Grupo de medios América, Belocopitt figura en los registros del Banco Central como uno de los ciudadanos que compraron dólares para atesoramiento, al tiempo que la Argentina contraía una descomunal deuda externa: 21 millones. Su socio, Pablo Herman, adquirió 5,6 millones de dólares. Su colega Roberto Villavicencio, del Sanatorio Parque Rosario, integra la nómina con 7 millones de dólares. Eugenia Cerda, directiva del Centro de Diagnóstico Enrique Rossi, compró 5,7 millones de dólares. Ni la salud privada ni su financiarización son mal negocio en la Argentina.

Cuando Cristina se hizo eco de los proyectos de reforma del ministro bonaerense Daniel Gollán y de su vice, Nicolás Kreplak, “porque es probable que la próxima pandemia no demore otros cien años”, el sector que representa Belocopitt puso el grito en el cielo, y los medios que expresan los mismos intereses clamaron por la injusticia de que alguien que soporta la alta cuota de una prepaga, deba caer en un hospital nacional o provincial, porque sus confortables camas están ocupadas por pacientes derivados del subsistema público. Menos de un año después, nadie advierte con mayor énfasis que “el loquito de Belocopitt”, como él mismo se denomina, sobre la saturación de las clínicas privadas, que están demandando al Estado Nacional camas e insumos y una vez colmada su capacidad, derivando pacientes a clínicas y hospitales bonaerenses y al municipal porteño Muñiz. Hay un sector que entonces se sentía inmune y que hoy empieza a aterrorizarse.

 

 

 

 

Ejes centrales

El proyecto de reforma, que los ahora funcionarios de la provincia de Buenos Aires elaboraron durante la campaña electoral de 2019, no tiene nada que ver con cajas. Se titula Ejes centrales para un programa de salud 2020-2024, y se puede consultar aquí.

Varias de sus pautas se pusieron en ejecución en respuesta a la pandemia. La propuesta es crear un Sistema Nacional Integrado de Salud Argentino (SNISA), definido como un sistema mixto con centralidad en el subsector público, de carácter federal, pero fortalecido y articulado en una red nacional. Implica municipios “involucrados en la construcción de un primer nivel con alta capacidad resolutiva”, coordinación provincial de servicios e infraestructura de complejidad creciente y una alianza estratégica con el mundo del trabajo y de la seguridad social, con mecanismos de regulación ágiles y transparentes para el subsector privado. El reformulado Ministerio de Salud nacional deberá ejercer rectoría, construir soberanía sanitaria y contar con instrumentos que garanticen el derecho a la salud y la equidad global del sistema en todo el territorio nacional. Esa coordinación es un reclamo habitual de los ministros provinciales en las reuniones del Consejo Federal de Salud.

El único punto con un explícito contenido económico en la relación entre subsectores postula que el público obtendrá una remuneración por los servicios prestados a beneficiarios de la seguridad social y de seguros privados. En el caso de las obras sociales con las que se celebren convenios “se realizarán descuentos promedio de hasta un 33% de los valores de mercado o de nomenclador definido, lo cual podrá considerarse un subsidio explícito del Estado a la seguridad social y a los trabajadores, a cambio de un sistema de cobro automático de lo facturado desde la misma recaudación AFIP o desde la Superintendencia de Servicios de Salud de todas las prestaciones”. El resto de las propuestas tiende a:

• Sancionar una nueva ley que incorpore a la salud como derecho humano y que comprenda a todas las jurisdicciones y subsectores.
• Conducción política del sistema a través de los organismos nacionales: Ministerio Nacional, SSS como organismo operativo del SNISA, con centralización normativa y descentralización operativa de PAMI, ANMAT y Administración Nacional de Laboratorios de Institutos de Salud (ANLIS), y jerarquización del Consejo Federal de Salud (COFESA).
• Incrementar la inversión directa en salud del Estado nacional a través de un Fondo Nacional de Salud. Puesta en marcha de los hospitales construidos y hoy negligentemente abandonados para poner en valor el subsector público en infraestructura, equipamiento y fuerza laboral.
• Apoyar con inversión directa del Estado nacional a los hospitales de Alta Complejidad en las provincias.
• Nueva modalidad para la “libre elección” entre obras sociales, que impida su desfinanciamiento y mejore las prestaciones para los afiliados.
• Crear una Red de Establecimientos Públicos de Salud en Toda la Argentina (R.ES.PU.E.S.T.A.) mediante la integración territorial progresiva del subsector. Esto proveerá la articulación con el subsector de obras sociales nacionales y provinciales para un uso más eficiente y eficaz de los recursos sanitarios.
• Mejorar la capacidad prestacional del subsector de obras sociales y del privado sin fines de lucro, con incentivos para el desarrollo de infraestructura y capacidad de administración propias, y la articulación funcional entre ellas y con la R.ES.PU.E.S.T.A.
• Fortalecer el Primer Nivel de Atención a través de la creación de un Programa Nacional de Atención Primaria y Salud Comunitaria, con equipos de salud cada 1.500 habitantes para todo el SNISA, y un sistema de referencia y contrarreferencia que propenda a la complementación interprovincial.
• Optimizar la utilización de las Tecnologías de la Información y la Comunicación, aprovechando la fuerte inversión en fibra óptica realizada hasta 2015, consolidando un sistema nacional de telemedicina y educación permanente en salud.
• Regionalizar el sub-sector público con criterios modernos, dinámicos y flexibles.
• Promover la Participación Comunitaria activa y planificada y la creación de Concejos Vecinales de Salud.

El gobierno bonaerense también advierte sobre la formación de recursos humanos, en coordinación con las universidades, con el propósito de unificar carreras sanitarias y salarios. “No tiene sentido que en un lugar se enseñe arameo y en otro matemáticas”, ilustra un funcionario.

La reunión del gobernador Axel Kicillof y parte de su gabinete con Belocopitt y los representantes de Galeno, Omint, Medife, Osde, Sanatorio Güemes y la Trinidad, que hoy están derivando afiliados a camas públicas de la provincia, sugiere que las condiciones maduran para avanzar en la coordinación. Entre cuatro paredes afirmaron que en dos o tres semanas los 26.000 nuevos contagios diarios en el país y los 15.000 en la provincia redundarán en un 6% adicional de internaciones, es decir 1.560 en total y 900 en Buenos Aires. A ese ritmo no hay sistema que resista.

Uno de los asistentes contó que tiene 40 pacientes en espera. Otro dijo que están ampliando su capacidad en 30 camas, pero que saben que serán ocupadas en cuanto se habiliten. Tampoco en ningún lado de la Ciudad Autónoma quedan camas, pese a la contabilidad creativa del ministro Bernaldo de Quirós, y tampoco hay adónde derivar a los pacientes. Una válvula de escape es la suspensión de internaciones e intervenciones programadas por otras dolencias, como hicieron primero la provincia y luego la ciudad de Buenos Aires y en el extremo es posible convertir un hospital general de agudos como el Fernández en uno exclusivo para Covid-19, o reservar una sala del Muñiz para clientes de las prepagas. Pero morir de Covid o de un infarto no hace una gran diferencia para la víctima y su familia.

 

 

Las omisiones de Bernaldo de Quirós

Con su hablar cansino, el ministro porteño es el arquetipo de una administración que arropa la confrontación en palabras amables y medias verdades. Su polémica con la titular del PAMI, Luana Volnovich, revela una táctica de confusión.

 

 

 

 

Volnovich denunció que mientras las vacunas aguardaban en las heladeras del PAMI, los que debían recibirlas no se presentaban. Cuando desde PAMI comenzaron a llamar a las listas suministradas por la Ciudad, pocos sabían que tenían turno, otros ya habían sido inoculados o habían muerto. Bernaldo respondió que las listas habían sido provistas por PAMI y estaban desactualizadas. El pequeño detalle que omitió es que los turnos se asignan a quienes se inscribieron, no a quienes forman parte de un listado. El episodio indica que sólo a regañadientes la Ciudad que había delegado buena parte de la vacunación en las prepagas accedió a incluir en el programa a la mayor obra social.

 

 

 

Una experiencia pionera

En el último semestre de la presidencia de Cristina la centralización de compras de medicamentos de alto precio produjo resultados apreciables. Los prestadores se quejaban porque esos medicamentos les subían los costos al doble de lo que recaudaban, y su reclamo era que se rebajaran las exigencias del Plan Médico Obligatorio. La respuesta oficial fue que no había que disminuir la calidad de la prestación sino el costo de esos insumos. En el caso de UNASUR, con su Banco de Precios, fue posible reducir 40 veces el precio de los remedios contra el VIH, experiencia posible por los márgenes delirantes de ganancias de los laboratorios, que no guardan relación con sus costos.

El Comité bonaerense de Emergencia se reúne 3 ó 4 veces por semana, con participación del jefe de gabinete (Carlos Bianco), las ministras Agustina Vila (Educación), Teresa García (Gobierno), los ministros Gollan y su vice Kreplak (salud), a veces el de Seguridad (Sergio Berni), la de Comunicación (Jesica Rey) y el Asesor General Federico Thea. Cada 15 días, Axel se ve con expertos que le actualizan el panorama nacional e internacional y le dejan material de lectura. También tiene encuentros programados con intendentes del AMBA y del resto de la provincia. “La centralización informativa es fundamental, no podemos ignorar cuántos infartos hay en la Argentina. No queremos romper nada, todo es necesario. A 300 kilómetros de los grandes centros urbanos o artículás o no pasa nada. En distritos con menos de 80.000 habitantes no hay camas de internación privada, sólo tienen hospital público, en el que hay sectores que no se usan. Hay que articular, sí o sí. Algunas partes del sistema privado son muy lucrativas y está hipertrofiado, pero las clínicas pequeñas se funden por sus costos operativos, y es importante que haya clínicas porque los hospitales no dan abasto”, dice Kreplak. IOMA es parte del sistema público de salud, pero recién ahora tiene la misma cabeza que el Ministerio. OSDE quiere contratar el servicio de emergencia que el Ministerio tiene en Areco, con sus dos ambulancias, porque no puede financiar un servicio alternativo. Esos ejemplos se repiten en toda la provincia. Escuchar a Belocopitt hablar de salud pública es un signo de los tiempos. Si el Estado no los ayuda, se funden. Tampoco tienen todos los papeles en regla: los aumentos a sus afiliados al cumplir determinadas edades nunca fueron autorizados y si tuvieran que devolver lo malhabido quebrarían. El propósito oficial no es ese, sino que todos aporten a la solución del problema gravísimo que se vive.

 

 

La herramienta del subsidio

Lo mismo sucede con la apertura de las escuelas. En la Ciudad Autónoma el sistema privado rechazó la intimación nacional a cerrarlas, recostándose en el Estado porteño, que desconoció el decreto presidencial. A partir de mañana, el Senado le daría tratamiento legislativo, para derribar las últimas objeciones que pueda elevar Rodríguez Larreta. La nota que la Nación envió a las escuelas fue destiñendo de versión en versión, dado el desinterés del ministro Nicolás Trotta por controlar al sector, que fue predominante durante el gobierno de Maurizio Macrì. La primera viceministra de la nueva gestión, Adriana Puiggrós, reorganizó una Dirección Nacional de Educación Privada, que los ex ministros Esteban Bullrich y Alejandro Finocchiaro habían desmantelado, desde la cual intentó dividir aguas entre privadas pymes (que reemplazan la falta de suficientes escuelas públicas), privadas de clase media alta, de élite, laicas, confesionales, etc, etc, y las fundaciones, cabeza de playa de grandes empresas multinacionales, utilizando el subsidio como elemento de control. El propio Trotta fue titular de dos consultoras, una de ellas offshore, constituidas para contratar servicios con el gobierno bonaerense del Hada Buena.

Pero al segundo mes de gobierno, Trotta quitó esa dirección de la órbita de Puiggrós y la puso a órdenes de su jefe de gabinete de asesores, el abogado Matías Novoa. El argumento fue que como las escuelas dependían de las provincias no era necesaria esa dirección. En su lugar, privilegiaron el Consejo de la Calidad, un reducto del neoliberalismo a cargo de Axel Rivas, un especialista formateado en la Universidad de San Andrés y en CIPPEC. Que Trotta subsista en el gabinete a pesar de su pública disidencia con la decisión presidencial sólo se explica por la protección del empresario de medios Víctor Santa María, ex presidente del Partido Justicialista de la Capital y facilitador de los negocios inmobiliarios de Rodríguez Larreta. Desde allí, Trotta sigue difundiendo versiones sobre posibles formas de “presencialidad administrada”, que la presidencia desmintió.

En la provincia, en cambio, el gobierno advirtió a las escuelas privadas sobre la suspensión o quita de subsidios a quienes optaran por la ilegalidad, como contemplan la ley 13688 y el decreto 552/12. Ni uno se animó a hacerlo. En 100 de los partidos bonaerenses las escuelas siguen abiertas  y sólo son virtuales en 35 partidos del AMBA. Tanto Alberto Fernández como Axel Kicillof sostienen que la cuestión no es educativa, sino sanitaria, igual que en el caso de las epizootias que la Corte Suprema resolvió sin dudar.

Es posible discutir si los contagios en la escuela y en el microuniverso que la rodea son mayores, iguales o menores que en el conjunto de la sociedad o en otros subsectores. Pero no hay forma de obviar que desde la reanudación de las clases presenciales la curva de contagios despegó en forma vertical hasta el actual descontrol, cualquiera sea el indicador que se utilice. En todo caso, más difícil de comprender es que se permita la continuidad de los partidos de fútbol, incluso en los horarios de veda a la circulación, que los trenes del Conurbano vayan repletos como si fueran el subte de Tokio, y que buena parte de la publicidad en televisión abierta y por cable incite a las fiestas juveniles, sin distancia ni cuidados.

 

La música que escuché mientras escribía

 

 

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