Diez criterios éticos
Indicadores para el debate sobre un sistema de salud más justo
En nuestra nota del domingo pasado (Argumentos de una reforma) enumeramos diez términos que por diversos indicadores definen criterios éticos para evaluar el proyecto de reforma del sistema de salud. El debate debería anteponer estos u otros que se pudieran fundamentar en su eticidad para derivar desde ellos los procedimientos de financiación, cobertura, provisión de servicios, salarios, etc. que configuraran el sistema.
1. Vida saludable
¿Cuál es el fin primario de un sistema de salud? Una enseñanza mayor de la pandemia es la del lugar de la prevención ante la enfermedad y la muerte vista en perspectiva de la población y no del individuo. Aunque una creencia muy extendida asocia la salud a la disponibilidad de recursos de atención y cada día más al desarrollo de tecnologías y medicamentos de alto costo (MAC) para cada individuo, lo cierto es que el impacto de los servicios de atención de la enfermedad, disponiendo de ellos, claro, sólo influye de un 10 a un 15% en la mortalidad de las personas. En cambio, la biología o la genética influyen de un 25 a un 30%, el estilo de vida en un 20% y el medio ambiente en un 40%. Sin embargo, nuestro país como otros gasta el 85% en los servicios de atención, un 10% en los determinantes biológicos, apenas un 3% en medio ambiente y un 2% en estilos de vida. La ineficiencia es obligada.
Las seis mayores causas de muerte en la Argentina fuera de pandemia son el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, los accidentes de tránsito, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la diabetes. Factores como alimentación, sedentarismo, tabaquismo y alcoholismo, obesidad e hipertensión, conductas y prevención vial, en tanto estilos de vida en un medio ambiente físico socialmente determinado, reflejan aquellos porcentajes.
Pero la prevención para una vida saludable a la que se debiera destinar al menos la mitad del gasto en salud, sólo queda en manos de un sector público sin financiación para hacerlo. Esto lleva a una medicina cada día más cara, más ineficiente y más injusta. Por eso es que resulta imperativa una reforma del sistema de salud que ponga su centro la vida saludable como valor de un bienestar individual y comunitario, y aumente el porcentaje del sector público en el gasto en salud. Antes de su reforma de 2007 para un sistema nacional integrado de salud Uruguay tenía estos mismos problemas.
2. Universalidad
El acceso a sanidad gratuita en tanto garantía inclusiva de ciudadanía es asegurada por los servicios públicos. La medicina privada no lo hace y las obras sociales incluyen a quienes tienen un trabajo desde el que se puedan deducir sus aportes. Pero las crisis económicas recurrentes en nuestro país y el trabajo informal dejan fuera a millones de personas que son excluidas del derecho a la salud a menos que lo asegure el sector público.
Hay que debatir entonces cómo aseguramos una cobertura para todo ciudadano/a con portabilidad de la misma a todo el territorio nacional y con continuidad al margen de su situación laboral o capacidad de pago. La universalidad no sólo requiere esa cobertura sino también minimizar las desigualdades en equipamiento y personal según geografía, reformando la educación en salud como propone hacerlo por ejemplo el actual proyecto de Ley de Enfermería y como es necesario hacer con el sistema de médicos residentes. Además, los beneficios deben ser uniformes en cuanto a los servicios necesarios y no con la disparidad que presenta el pertenecer a una u otra obra social o prepaga o el vivir en una localidad dada. Y es necesario a la vez minimizar las barreras culturales, de lenguaje y acceso a la información.
La universalidad es el indicador mayor de lo justo que es un sistema así como es la mejor medida de su eficiencia clínica y financiera.
3. Pluralidad
Un sistema justo debe incluir a personas de la más diversa condición porque la justicia no trata simplemente de cuerpos vivos y sanos si no es para que esos cuerpos puedan trazar y realizar sus vidas como proyecto. Y cada persona en la singularidad de su identidad respetuosa del ser de los otros es la única que puede diseñar, modificar o reformular sus proyectos. Por eso es que la reforma del sistema debe abrir a una participación pública tan amplia como para asegurar que todas y cada una de las voces puedan ser escuchadas en sus diferencias. Los tres subsectores tienen la posibilidad de convocar al debate pero una vez más es el sector público el que debe garantizarlo con su regulación normativa.
4. Equidad
El sector público es el más equitativo en el acceso, tanto para tratar igual a los que son iguales como para atenderlos según la necesidad de cada uno en particular. Las obras sociales, en cambio, organizan sus prestaciones según su capacidad económica aunque todos los trabajadores son iguales en cuanto a sus necesidades de salud. Y la medicina privada estratifica a los usuarios en su capacidad de pago para elegir una prepaga o un sanatorio de mayor o menor amplitud y calidad en las prestaciones. Es por eso que bajo la libre elección de obra social muchos de los trabajadores de más altos ingresos se han afiliado a una obra social de alto costo y amplia prestación, marcando las diferencias de cobertura entre unos y otros trabajadores.
Por eso es que, en cuanto a la financiación, las contribuciones a escala comunitaria por impuestos y otras cargas administradas por el Estado resultan más equitativas que hacerlo por capacidad de pago según la medicina privada o el ingreso en las obras sociales, que reproducen las inequidades sociales ya existentes.
5. Solidaridad
La pandemia también mostró un ejemplo del aspecto inmoral de la falta de solidaridad en el caso de los países ricos frente a los países pobres en cuanto al acceso universal y equitativo a las vacunas. La industria farmacéutica cerró contratos unilaterales con los países ricos y destruyó la iniciativa Covax como cuatro décadas antes había boicoteado la estrategia de atención primaria de la Organización Mundial de la Salud. Pero a escala de los sistemas nacionales de salud el sector público es el más solidario, ya que todos pagan para que lo use cualquiera que lo necesite. En las obras sociales, en cambio, si bien los sanos financian solidariamente a los enfermos, lo hacen dentro del ámbito restringido a los integrantes del gremio de pertenencia. Y la medicina privada deja librado a quien tenga recursos para poder pagar su afiliación o a sus gastos directos de bolsillo la atención que pueda pagar. Si un sistema quiere ser justo debe ser más solidario y esto se logra con mayor porcentaje de gasto público en salud y la integración de los tres subsistemas. Esto significa que el mayor financiador de la salud debe ser el Estado, y aunque este debe ofrecer una red de servicios propios de calidad en todo el territorio nacional, los prestadores de los servicios del sistema pueden ser públicos o privados como en Uruguay.
6. Equilibrio
La Argentina gasta entre el 25 y el 30% en medicamentos y cada día más lo hace en medicamentos de nueva generación que son de alto costo (MAC). Un fallo reciente obligó al pago de un MAC para el tratamiento de la Atrofia Medular Espinal a un costo de 2 millones de dólares. En fallos anteriores se obligó al Estado, a una obra social, o a una prepaga, al pago de Spinraza (Nusinersen) para mejorar la calidad de vida de la enfermedad anterior a un costo de 500.000 dólares. El listado de otros MAC también judicializados no para de crecer cada día, sin que el sistema de salud argentino controle precios que están totalmente liberados y sin tener agencia de evaluación de tecnologías con poder de autorizar o rechazar una prestación, dado que la actual Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías en Salud (CONETEC) recomienda pero no regula. Los medicamentos se personalizan cada día más, esto encarece el gasto pero los laboratorios no dan cuenta de sus costos de producción para regular un precio máximo de venta. El acceso al sistema se dificulta y judicializa y el gasto de bolsillo aumenta. Todo esto es caro, ineficiente e injusto y resulta desproporcionado. Por eso es necesario equilibrar estas desmesuras con el poder que otorgue una Ley Nacional de Salud.
7. Eficiencia
La mayor eficiencia sanitaria se alcanza a través de la inversión pública en salud (OMS) y no de la inversión privada. Dicho de otro modo, los mejores resultados en vida saludable de un sistema de salud por dólar invertido en todo el mundo y todos los sistemas derivan de la inversión pública. A la vez, las obras sociales se han ido desfinanciando por un aumento de los costos que las obras chicas no pueden enfrentar ya que no todas pueden salir a equiparse con las últimas tecnologías y por eso terminan contratando servicios privados. A esto se suma, como ha puesto de manifiesto la pandemia, la mala coordinación entre los tres subsectores y entre Nación y provincias. En el sector privado, su eficiencia deficitaria en términos financieros se orienta o bien hacia el control del gasto, lo que incide en salarios, equipamiento e infraestructura; o bien hacia la liberación en el ajuste de los ingresos por cuotas de sus afiliados, lo que expulsa a porcentajes crecientes de la población de ese sector; o por último a la asistencia financiera del Estado. Por su parte, la gestión deficiente de las obras sociales o de un Estado con políticas neoliberales, como ya hemos tenido, aumenta la ineficiencia en un contexto cultural de la medicalización como estilo de vida que conduce a prácticas innecesarias que encarecen el sistema y aumentan sus riesgos.
8. Responsabilidad
Un debate moralmente racional acerca de una posible reforma del sistema de salud argentino que tenga voluntad de ser seriamente responsable ante la vida, la salud y la muerte de la población, está obligado a dar cuenta de la comparabilidad entre sistemas en cuanto a sus indicadores de respeto del derecho a la salud como base para la elección de un proyecto de vida sin las determinaciones biológicas y sociales que lo restrinjan.
Los modelos de sistemas de salud se configuraron en el siglo pasado y con algunas modificaciones siguen siendo los mismos. Su variedad fue presentada en un trabajo de referencia internacional que sigue siendo útil en términos comparativos: Milton Roemer, National Health Systems of the World, 1991. Este autor analiza a los sistemas cruzando dos dimensiones de cuatro categorías cada una, que dan lugar así a 16 variedades posibles. Una es la dimensión económica que se ordena por el PBI de cada país: a. industrializados, b. en desarrollo y transicionales, c. muy pobres, y d. ricos en recursos aunque no estén desarrollados; la otra es la dimensión política según el grado de intervención del mercado por el gobierno: 1. de emprendimiento, 2. orientados al bienestar, 3. universal y comprehensivo, y 4. socialistas.
- En los sistemas de “emprendimiento” (término utilizado en la presidencia de Macri), con sus variantes liberal y neoliberal, el mercado privado es muy fuerte y el Estado no interviene como financiador o proveedor. Su ejemplo en países industrializados es el sistema de Estados Unidos y en países de desarrollo el de Corea del Sur. Sus debilidades son conocidas: altos costos con falta de universalidad, equidad y solidaridad.
- En los sistemas orientados al bienestar hay una intervención del Estado en diferentes modos según la dimensión económica y la estructura social de cada país. Es una variante del llamado modelo de seguro social por Federico Tobar (2017) y sus ejemplos son Alemania y Francia, financiados con aportes de trabajadores y empleadores, y en países en desarrollo el de la Argentina y el de Uruguay desde su reforma del 2007.
- El modelo universal y comprehensivo, segunda variante del llamado modelo de seguro social, profundiza aún más la intervención sobre el mercado para asegurar servicios completos de salud para toda la población de modo que todos los recursos existentes estén disponibles en modo equitativo para toda la población. Son ejemplos el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido y los de Italia, España, Suecia, Noruega y Costa Rica.
- Y el modelo de los países socialistas concentra en el Estado a la financiación, la provisión de servicios y el empleo de los trabajadores de salud, como es el caso de Cuba en América Latina.
El doctor Mario Rovere, médico sanitarista del gobierno bonaerense, ha declarado que la reforma del sistema en la que se trabaja como propuesta es cercana al modelo inglés antes que al de Francia. Toda una definición como punto de partida para quienes quieran debatir ventajas e inconvenientes de ese y otros modelos.
9. Calidad
El sistema de salud que se proponga debe considerar los indicadores que habrán de medir su calidad en términos de esperanza de vida (OMS), morbi-mortalidad, desarrollo técnico y profesional –que aunque es destacado entre nosotros presenta una educación en seria crisis–, inversión pública en equipamiento, nuevas tecnologías e infraestructura, actualización salarial, inversión en equipamiento e infraestructura de las obras sociales y la medicina privada, entre otros.
10. Satisfacción
Y por último, asociado a la calidad, la satisfacción de los pacientes y sus familias y de la comunidad en general respecto al sistema de salud que el país les ofrece. Entre las quejas de mayor insatisfacción, a veces más que la falta de cobertura está el tiempo para conseguir médico y las listas de espera, el mal trato, la burocracia y el deterioro de los sitios de internación.
De cada una de estas diez razones se deberían ofrecer en el debate los indicadores que puedan medir avances y retrocesos para un sistema más justo que resulte enmarcado por una ley de salud y un plan nacional de salud.
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