El código de ética médica

 

La segunda ola de Covid-19 en la Argentina enfrentó a los profesionales de la salud a nuevos desafíos. En abril, con el triple de contagios que el año pasado, las terapias en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) comenzaron a llenarse. Se agregaron camas, se ocuparon las salas comunes (en ocasiones desplazando el tratamiento de pacientes con otras patologías) y se destinaron todos los recursos, tanto económicos y materiales como humanos, a la lucha contra el virus. La semana pasada contamos en El Cohete a la Luna la enorme carga mental a la que están sometidos los enfermeros y enfermeras de la Ciudad de Buenos Aires, quienes padecen la constante exposición que implica su tarea. También lo viven el resto de los profesionales de la salud que se desempeñan en la primera línea de atención, como médicos, terapistas y kinesiólogos. A la complejidad que enfrentan a diario se agregó –en la última semana, en que los hospitales llegaron casi a su tope–, una nueva presión: la tan temida escena en la que tengan que decidir quién ocupa una cama o a quién darle un respirador y, peor aún: a quién no. ¿Cómo se toma esa decisión tan delicada en un momento de crisis sanitaria donde el tiempo apremia a los pacientes? ¿Qué criterios deben seguir los médicos para decidir salvar una vida? ¿Existen pautas preestablecidas que sirven para resolver este dilema?

“Tuvimos que desempolvar el código de ética para definir a quién darle un respirador en caso de emergencia”, declaró Daniela Vázquez, jefa de terapia intensiva del Sanatorio Anchorena, el lunes en una entrevista con la radio Futurock. Su frase se multiplicó. Distintos directores de hospitales, médicos y jefes de servicios comenzaron a develar prácticas que se dan puertas adentro de los hospitales, desconocidas para la mayoría –que incluyen códigos, protocolos y comités de ética– vinculadas a las situaciones de crisis sanitarias o de catástrofe, como lo es una pandemia.

Así como se desempolvaron los códigos, también comenzaron a “desempolvarse” los comités de ética. En 1996, la ley nacional 24.742 dispuso que en todo hospital del sistema público de salud y seguridad social, debe formarse un Comité Hospitalario de Ética que “cumplirá funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la medicina hospitalaria”. Desde entonces, los comités funcionan como equipos interdisciplinarios y desarrollan su actividad dependiendo de la dirección del hospital, por fuera de su estructura jerárquica. Brindan las pautas éticas que deben seguir las instituciones y son consultados en situaciones críticas.

Con el advenimiento de la segunda ola de Covid-19, el gobierno de la provincia de Buenos Aires, con Axel Kicillof a la cabeza, está solicitando a las instituciones la formación de sus comités. Enio José García, jefe de asesores del Ministerio de Salud bonaerense, contó a El Cohete a la Luna que si bien aún no se llegó al 100 por ciento de ocupación de las camas de terapia en toda la provincia, es importante que cada centro médico cuente con uno. En el caso de un colapso del sistema de salud, como ocurrió en varios países de la región como Brasil, Paraguay, Perú o Ecuador, el comité de ética deberá empezar a funcionar. “La decisión de a qué paciente priorizar en una crisis no la puede tomar la provincia, porque cada hospital está emplazado en un territorio y un municipio donde las condiciones son distintas. Es el comité de cada hospital el que debe manifestarse, no se puede imponer esa decisión desde el nivel central”, explicó. García aseguró que en las otras provincias también se están formando comités y que el tema incluso se llegó a hablar en la reunión que esta semana el Presidente Alberto Fernández mantuvo con los gobernadores. “Los escritos y protocolos que hablan sobre desastres tales como una pandemia plantean la formación de los comités de ética en los hospitales, porque en ese contexto puede ser que el sistema de salud no esté preparado y no dé abasto para la demanda excepcional que la situación de catástrofe genera”.

 

 

En el último mes, el Hospital Italiano de La Plata llegó a una ocupación de entre el 95 y el 100 por ciento, tanto en el piso de internación como en la terapia, que cuenta con 58 camas. “Empezamos a ver el movimiento ambulatorio de pacientes que consultaban con síntomas compatibles al Covid. Comenzó la internación en el piso común de los pacientes moderados y los más preocupantes en la terapia intensiva, que pronto se llenó”, detalló Roberto Martínez, director del hospital. Si bien en la última semana notaron una leve reducción de los casos, ante la cercanía de la saturación del sistema el comité de ética médica del hospital –conformado por eticistas, un psicólogo, un religioso, abogados, el director médico y el jefe de la terapia intensiva– fue convocado para realizar un nuevo protocolo. Se basa en la entrega a cada paciente que ingresa de un consentimiento informado que “explica que si no hay cama de internación en terapia o en sala común, se le va a dar todos los cuidados que necesite y se va a instalar un mecanismo de derivación en el caso de que en esas horas o en esos minutos no se desocupe un lugar”, explicó el doctor.

En el Hospital Durand de la ciudad de Buenos Aires funciona un comité de ética desde 1993, tres años antes de que salga la ley. Originariamente se ocupaba tanto de los protocolos de investigación como de la ética clínica. En 2009 lo dividieron y hoy existe uno para cada una de esas ramas. En el comité de ética clínica del hospital no participan representantes de los niveles jerárquicos más altos de la institución. Hoy está presidido por una licenciada en enfermería y lo conforman 10 miembros entre los que hay médicos, administrativos y hasta una representante de la comunidad, que es una paciente que se atiende allí desde hace años. Carmen Lessa, Jefa de la Unidad de Inmunología e Histopatología y miembro del comité de ética desde sus inicios, contó a este medio que históricamente la comisión funciona cuando hay un determinado dilema o situación difícil de resolver en uno de los servicios médicos. “Se realiza por escrito un pedido de intervención con un resumen de la historia del paciente y cuál es el punto de conflicto. Con esa información, nosotros hacemos una reunión con el servicio involucrado y los asesoramos, damos una opinión”, explicó.

Cuando llegó el coronavirus al país, Lessa fue asignada para coordinar un triage, el sistema que realiza la selección y clasificación de pacientes según las prioridades de atención, en el que se privilegia la posibilidad de supervivencia, de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. “Pasamos por muchas situaciones de estrés, estuvimos muy sobreexigidos, y afectados psicológicamente. Yo soy una persona mayor de 60 años que estuvo trabajando sin elementos de protección personal adecuados (porque inicialmente no había), exponiéndose. Yo no elegí ser parte de Médicos sin Fronteras o trabajar en una zona bélica, y de pronto fue como que me empujaran a la zona de catástrofe”, compartió su experiencia. Como parte del comité de ética, expresó que le llamó la atención que no los hayan consultado, aunque lo atribuye a que en un momento como este se carece el tiempo para reflexionar. “La necesidad de tomar decisiones rápidas ha hecho que ni se hayan acordado que podían contar con nosotros”.

 

 

Sin criterios preestablecidos

El comité de ética en investigación se rige por la Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 por la Asociación Médica Mundial (AMM). Se trata de un cuerpo de principios éticos que deben guiar a la comunidad médica y otras personas que se dedican a la experimentación con seres humanos. Cuando se trata de ética clínica las decisiones son más complejas. No hay un código único, sino que pueden ser elaborados por cada institución y aplicados según el médico tratante. Se basan en los principios básicos de las buenas prácticas médicas y en los múltiples estudios y abundante literatura sobre bioética que existen hasta el momento. Los comités evalúan de acuerdo al caso o a los casos y no hay una dirección unilineal y uniforme en la que se deba decidir cada uno. “No hay criterios éticos establecidos de antemano, depende de los casos. No tenemos un algoritmo en una computadora que lo resuelve. Intervenimos cuando hay un dilema. No hay una solución sencilla a situaciones complejas”, opinó Lessa.

Por su parte, el director del Hospital Italiano manifestó que “los criterios son generales” y aclaró que “hay normas éticas como la no maleficencia, el uso racional de los recursos, los derechos del paciente, la dignidad humana, que se aplican ante un caso en particular”. Específicamente sobre los casos de Covid-19 dijo que cada comité toma de “la biblioteca, de los especialistas que se dedican a la bioética, los lineamientos principales para resolver los dilemas particulares”.

 

 

Derechos en los últimos días de vida

Cinco días después de que se decretó el Aislamiento, Social, Preventivo y Obligatorio (ASPO) en el país, el equipo médico del Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, perteneciente a la Universidad de Buenos Aires, y el Instituto Pallium Latinoamérica publicaron un documento titulado “Recomendaciones de atención a pacientes graves o últimos días de vida en la crisis del Covid-19”. Se basaba en las experiencias que ya habían recorrido países de Europa, como Italia y España, y brindaba lineamientos relacionados con la bioética. Vilma Tripodoro, jefa del Servicio de Cuidados Paliativos del Instituto y miembro de la “Red cuidados, derechos y decisiones en el final de la vida” del CONICET, fue una de sus autoras. La doctora en Medicina explicó a El Cohete que el documento nació porque en los medios sólo se hablaba del colapso del sistema y de la repartija de respiradores, pero no de los derechos de aquellos que transitan sus últimos días de vida. “Vimos que no había consideraciones para los que no requieren respiradores o lugar en la terapia porque ya no les va a servir, pero igual son pacientes graves que van a morir de Covid”, remarcó, y agregó que esas personas necesitan de cuidados paliativos, “no se trata sólo de un tema de respirador sí o respirador no”.

 

 

La propuesta de este grupo de médicos es que se realice una planificación de decisiones anticipadas, mediante la cual el paciente pueda comprender la gravedad de su situación y expresar su voluntad. “Puede haber personas que por edad o por alguna otra condición previa de enfermedades decida que no desea ir a una terapia intensiva o tener una asistencia respiratoria mecánica y tiene que poder comunicarlo”, dijo la especialista. De este modo, la médica incorpora a los criterios éticos la importancia de que la persona y su familia decidan sobre sus últimos días de vida. En función de esto, plantea la necesidad de los cuidados paliativos, una sedación, un alivio de la disnea (la falta de aire) o cualquier otro tipo de cuidados generales. “Cuando el daño previo que ya tiene una persona es irreversible, probablemente no se beneficie con un tratamiento invasivo como la intubación. Los conceptos de la bioética incluyen hacer el bien con el tratamiento, siempre y cuando el pronóstico que tenga esa persona supone tener chance de mejorar, de sobrevivir y de curarse. Si uno ya sabe que el tratamiento va a hacerle daño, se cumple con el principio de no maleficencia”, destacó.

Existen comités de ética, criterios médico escritos, instrumentos como los scores –que evalúan las posibilidades de vida que tiene una persona según la gravedad de su situación–, también códigos de ética. La saturación del sistema es compleja y los dilemas que plantea no se resuelven con una atención por orden de llegada, ni con el sorteo de los respiradores. Las herramientas éticas están disponibles. No obstante, si hay un consenso generalizado en quienes están al frente de la lucha contra el coronavirus, es en que prefieren no llegar al límite de tener que usarlas.

 

 

 

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