YA LLEGÓ

 

El 12 de julio, en la nota “Si llegara el colapso” de El Cohete, decíamos que ante la amenaza de ese evento angustiante el gobierno debía informar a la población que “junto al esfuerzo por ‘salvar vidas’ se habrá de  ‘cuidar a todos’ garantizando el derecho a la salud con todos los recursos disponibles y sin dejar a la población desamparada”. Tres meses antes, en “El derecho a un respirador”, nos preguntábamos qué criterios seguir en la asignación de respiradores escasos si llegara ese momento. Las autoridades sanitarias, con su esfuerzo en la contención de la pandemia, no querían hablar entonces de ese tema.

Pero el colapso ya llegó. Y como en la estrategia de fortalecimiento de la estructura material no se planificó a la vez la funcionalidad del sistema en la disponibilidad, criterios y coordinación de sus recursos humanos para reducir el impacto del caos propio de ese desorden sanitario, el costo es y será mayor en confusión, angustia y sufrimiento.

No es casual que esto suceda. El sistema de salud tiene una historia de al menos 65 años de destrucción de la idea de integración material y funcional en su enfoque de la salud pública. Hoy mismo se escuchan algunas voces de alerta ante la posibilidad de integrar los tres subsectores para responder a la atención de todas las personas en igualdad de condiciones. Hay temor de que ante el colapso, para cumplir con la obligación del Estado de garantizar el derecho al más alto nivel de salud física y mental a toda persona, el sector público derive pacientes hacia los servicios privados o de obras sociales. Pero se descuenta que estos puedan derivarle al primero.

 

 

El cuello de botella

Un día de esta semana, en un centro de salud de la Ciudad de Buenos Aires con la guardia saturada, dos médicos discutieron enérgicamente. Uno de ellos consideraba que una paciente de 80 años, con deterioro cognitivo, no debía ingresar a terapia intensiva dada la sobrecarga que tenían. El otro, un médico de guardia, le preguntaba si quería que la matara.

Otro día, la terapia intensiva del Hospital Penna seguía saturada, como desde dos semanas antes, pero ahora todos los pacientes padecían Covid. En la guardia había otros 6 pacientes que estaban recibiendo asistencia respiratoria mecánica (ARM). Al pedir al SAME una derivación a otro hospital, desde la coordinación les informaron que todos los hospitales estaban igual.

En el Hospital Santojanni, como en otros hospitales, se fueron ampliando los sectores de atención de pacientes críticos. Siempre en esta semana, la terapia intensiva tradicional, ahora UTI-1, de 12 camas, estaba toda ocupada con pacientes Covid. La UTI-2, también de 12 camas, estaba toda ocupada con pacientes Covid. La UTI-3, antes unidad Coronaria, de 8 camas, toda ocupada con pacientes no-Covid. El Shock Room original, de 8 camas, destinado a estabilizar pacientes críticos no-Covid antes de su derivación a terapia intensiva, y el Shock Room Covid, de 3 camas, estaban completamente ocupados.

En su informe reservado a socios de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, el martes 21/7, 41 centros de salud informaban sobre su situación: 12 de ellos eran públicos y 29 privados. En total disponían de 829 camas de internación (285 públicas y 544 privadas). De esas 829 camas, 435 estaban ocupadas por pacientes Covid (191 públicas y 244 privadas), 299 por pacientes Covid con ARM en terapia intensiva (133 públicos y 166 privados), 272 camas ocupadas por pacientes no-Covid 53 públicas y 219 privadas), y quedaban libres 122 camas (41 públicas y 81 privadas). El porcentaje de camas libres era de 14.72% (14.39% de las públicas y 14.89% de las privadas).

 

 

 

 

Sin embargo, y aunque los gráficos de días anteriores repetían con pequeñas diferencias esos porcentajes, el vicejefe de gobierno Diego Santilli declaraba que la Ciudad disponía de 400 camas de terapia intensiva y que sólo estaban ocupadas 275. Lo que arrojaba un más que oportuno 68,75%, para no llegar al 70% considerado preludio del colapso. Los datos de la SATI lo contradecían, pero esta sociedad no era transparente, al no permitir el libre acceso público a los mismos. Tampoco lo hacía el Ministerio de Salud. Con lo que el manejo de la información evidenciaba una mentalidad política paternalista y restrictiva sobre el derecho a la información.

Es posible que el gobierno de la ciudad no quiera mostrar la real debilidad de su sistema de salud por las políticas en salud pública que han llevado durante años a reducir y ajustar los servicios, los profesionales y los trabajadores de salud. Y que eso explique el ocultamiento de los datos. Problemas de realismo, predicciones y veracidad comunicativa.

 

 

 

Estructura y funcionamiento de un sistema justo

Un sistema de salud eficiente y justo no consiste simplemente en sus recursos materiales, sino también en el de los recursos humanos, y con ello del funcionamiento –la fisiología— del sistema. Fue acertado el fortalecer una estructura debilitada hasta el raquitismo por las políticas neoliberales. Pero sobre esa realidad mejorada hasta lo posible, era necesario mejorar la función del sistema, el flujo entre espacios y actores, el fortalecimiento del recurso humano no sólo en su número, sino en la relación entre ellos, desde la guardia hasta los cuidados paliativos.

Debería haberse prevenido y cambiado el funcionamiento del sistema con un ejercicio de la autoridad sanitaria en ordenarlo. Los Ministerios de Salud deberían haber tenido, y todavía hoy la pueden tener si reaccionan, un papel rector, guía, ordenador para que el caos de un colapso material imposible de evitar, no resulte a la vez una catástrofe de desorganización que lo agrave.

La revista francesa Charlie Hebdo hizo una síntesis brutal de las lecciones de la pandemia en tan sólo tres puntos. El tercero dice que “las personas peor pagadas de un país son las más esenciales para su funcionamiento”.

 

 

 

¿Qué hacer?

 

 

 

Lo primero que debería haberse hecho y debe hacerse todavía es un Plan de cuidados críticos que nos organice frente al caos del colapso sanitario. Y ese plan debe ser común, compartido en todos los niveles del sistema, desde los Ministerios de Salud, los hospitales y sanatorios y las guardias, unidades de terapia intensiva, salas de internación general,  hospitales de campaña o centros de derivación, y el sistema de ambulancias y transportes. Ese plan debe protocolizar procedimientos imparciales para la asignación de cuidados críticos para lo cual sus contenidos y criterios deben ser transparentes y de acceso público.

La situación desordenada ante la falta de recursos, muchas veces nos hace perder de vista las obligaciones básicas. Por eso debemos promover en todos los establecimientos y con alcance a todo profesional y trabajador de salud, la obligación de respeto del derecho a la salud entendido como el nivel más alto posible de salud física y mental, sin discriminación alguna por ninguna condición. El respeto igualitario en la atención nos exige brindar igual tratamiento a una misma necesidad médica, y cuidar el bienestar de  los pacientes durante toda su internación.

En el Hospital de Clínicas también se trabaja con ocupación completa de las camas de terapia intensiva. Por eso hemos trabajado para constituir un Equipo de Triage en cuidados críticos que se ocupará de clasificar a los pacientes graves según su necesidad y posibilidades de recuperación. Así se brindarán los recursos a quienes tengan mejores chances de superar la gravedad de su estado.  Cuando ese nivel de atención, el más alto posible, esté saturado, se atenderá a los pacientes en el nivel más alto inmediatamente inferior. Y así sucesivamente en las salas generales, el control de síntomas, las derivaciones posibles y todos los recursos disponibles.

Esto es urgente. Por eso el Ministerio de Salud debe promover la creación de estos equipos conformados por profesionales especializados, en todos los establecimientos de salud. Y junto a los mismos debe constituirse una Unidad de Apelación para aquellas decisiones que muestren discrepancias con el equipo tratante. En este aspecto, los comités de ética de los hospitales tienen una importante función que cumplir.

En todos los niveles del sistema debe brindarse además un trato digno con la información completa y adecuada al paciente y su entorno, y con especial atención a la situación del moribundo por Covid-19 y su familia. Deben darse a conocer las restricciones de visita, de informes, de contactos y toda información relevante. Y se deben respetar los derechos de los pacientes, sus deseos previos, sus directivas anticipadas, y las órdenes de no reanimación.

Y es imprescindible una estrategia de comunicación pública que muestre la realidad de los hechos para la asunción responsable por parte de los afectados de su proceso de adaptación ante la situación traumática en la que debe desempeñarse.

 

 

 

Para la pospandemia

No es que todos los sistemas de salud se derrumbaron en el mundo por la simple causa natural del virus, aunque este los haya llevado a su límite. Lo que pasó es que todos los sistemas de salud planificados sobre una visión de la salud que demolió a la estrategia de atención primaria y al lugar de la salud pública en la vida comunitaria, han mostrado su fracaso estructural y funcional para hacer frente a una pandemia con el menor costo social posible y del modo más justo.

Si el gobierno anterior dejó planteadas como necesidades imperiosas la reforma económica y judicial, la pandemia ha puesto en evidencia otra herencia de muchos gobiernos destructores de la salud pública que es la desarticulación del sistema de salud y el imperativo ético y político de una reforma radical del mismo. Todo político sabe que es una de las disputas mayores. Pero este gobierno debería intentarlo.

 

 

 

 

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